مقالات فارسی

مقالات فارسی (243)

 

مطابق با اعلام مركزملي آمارضايعات نخاعي ايالات متحده (NSCISC) سالانه حدود 11000 موردجديدضايعه نخاعي درآن كشوربه وجودمي آيدكه بيش ازنيمي ازآنان (5/ 51 درصد) در زمان آسيب مجردهستند.زماني كه به مقايسه افراد عادي جامعه ازنظرجنس ونژاد مي پردازيم،تحقيقات نشان مي دهندكه:

- ميزان طلاق درسالهاي اوليه بعدازضايعه درميان كساني كه همزمان با آسيب ازدواج كرده اند،بيشتراست.
- تعدادافرادمجرد(كساني كه هرگزازدواج نكرده يا طلاق گرفته اند)درسالهاي اوليه بعداز ضايعه نخاعي بيشتراست.
- بيشترافرادي كه مبتلابه ضايعه نخاعي تا 15 سال بعداز آسيب مجردباقي مي مانند.
- درواقع تعدادكمي ازافرادنخاعي مجردازدواج مي كنند.

فيل كلبين (Phill Klebine )مي گويد:" در مشاوره هائي كه به بيماران نخاعي مي دهم ،برروي موضوعات زيادي كارمي كنم.نقش اول من درموردبيماراني كه به تازگي آسيب ديده اند، اين است كه ابتدا آموزش كنترل مسائل روزمره اي ماننددفع ادرارو مدفوع ومراقبت از پوست را تسهيل نمايم .چراكه موضوع كنترل مراقبت هاي شخصي در اولين قدم براي احياء زندگي زناشوئي بعدازضايعه نخاعي بسيارحياتي است .در قدم بعدي ، به عنوان يك مشاورسعي مي كنم به كساني كه از تطبيق دادن خود با زندگي بعد از ضايعه نخاعي دچار مشكل هستند ،كمك نمايم . عقايد وتفكرات، احساسات و رفتاربسياري ازبيماران معمولا" برروي روابط آنان تاثيرمنفي مي گذارد".

مواجه شدن زوجين باضايعه نخاعی

افرادي كه درزمان آسيب، ارتباط زناشوئي دارند،اغلب بااين سئوال مواجه مي شوندكه آيا آنها قادربه حفظ وادامه زندگي زناشوئي خودخواهندبوديا خير.درحقيقت تقريبا" غيرممكن است كه به موفقيت هرگونه ارتباطي اطمينان داشته باشيم. چراكه بقاي ارتباط به عواملي نظيرعلاقه و عدم علاقه شخصي،تمایلات مشترك،ارتباطات و سازگاری درطولاني مدت بستگي دارد.با درنظر گرفتن اين كه درحدودنيمي ازازدواجها به طلاق ختم مي شوند،بديهي است كه ارتباطات زناشوئي براي همه افراداعم ازنخاعي وغيرنخاعي آسان نيست.
گرچه ارتباط مقوله هاي بسيارزيادي دارد،اما من مي خواهم يك سري از صحبتهاي مبادله شده بين مشاورين و بيماران راارائه دهم كه در واقع مثالهاي رايجي ازوضعيت نظرات غيرواقع بينانه اشخاص محسوب مي شوند.دراولين مثال درمورد فعاليت جنسي يك مرد 32 ساله كه 10 ماه پيش طي تصادف باخودرو مبتلا يه ضايعه T9 شده است،بحث مي كنم.


مشاور: آيادرباره فعاليت جنسي صحبت مي كنيد؟

بيمار: بله! اما من نمي توانم آن را مانندگذشته انجام دهم. فکرمی کنم جزخوابیدن چه کاری می توانم بکنم؟مطمئن هستم كه همسرم نیز دوست داردمثل من باشد.

مشاور: بنابراین آیا شما هردو دراين باره صحبت مي كنيد؟

بيمار: من دوست ندارم درباره آن صحبت كنم. اززمان آسيب من تاكنون ما کاری هم انجام نداده ايم.

مشاور: اين موضوع يكي ازنگرانيهاي بعدازضايعه نخاعی محسوب مي شود.ولي توجه داشته باشید که برقراري ارتباط راحت با همسر موضوع مهمی است .البته اين كاربه بردباري و اعتماد دوجانبه نيازدارد.آيا شما قبل ازآسيب نخاعي با همسر تان به راحتي ارتباط برقرارمي كرديد؟

بيمار: فكرمي كنم اينطوربود.

مشاور: پس شما مي توانيدبااتكاء به ارتباطات مناسب اين مسئله را مجددا"حل كنيد. همانطوركه گفتيد،امكان دارد شمابراي انجام فعاليت جنسي تاحدی محدوديتهاي جسمي داشته باشيد. ولي به هرحال اين موضوع به اين مفهوم نيست كه فقط بايدآنجا بخوابيد و به اين معني نيست كه شما وهمسرتان نمي توانيدازهمديگرلذت ببريد. آيا شما تمایل داريدبا همسرتان صحبت کنیدتا با همكاري هم اين مشكل را حل كنيد.

بيمار: شايد.

مشاور: خوب ،انجام اين موضوع با توجه اينكه آيا كاري بكنيديانه، بيشتربه شما مربوط مي شود. ولي اگرشما به علايق مشترك خودتوجه داشته باشيد مي توانيد باهمكاري همسرتان مشكلات راحل كنيد.شما مي توانيدچيزهای مثبت و مختلفی که امکان انجام آنها وجوددارد را پيداكرده و فعاليت جنسي خودتان را تنظيم كنيد. البته ممکن است درمورد فعاليتهاي جنسي براثرمواجه شدن با مشكلات غيرمنتظره نگراني هاي زيادي برای شما به وجودآیدكه باعث وقفه درموفقيت شما شوند.به همين دليل هم ممكن است حل اين مشكل نيازبه گذشت زمان داشته باشد.

بيمار: درهرحال مهم نیست.

مشاور: مهم نیست ؟


بيمار: من حتي اگر هم بخواهم نمي توانم فعاليت جنسي درستي داشته باشم.

مشاور: آيا شما مي گوئيدكه سعي كرده ايدنعوظ داشته باشيد،ولي نتوانسته ايد؟

بيمار: اووو....بله .

مشاور: مي بينم كه براي شما مشكل است كه دراين مورد صحبت كنيد، ولي اين مسئله موضوع خيلي مهمي است. آيا درباره اين مشكل مردان نخاعي مطالعه اي داشته ايد؟

بيمار: درحقيقت نه، ولي يكسري ازقرصهاي موحود در بازار را ديده ام.

مشاور: من اطلاعاتي را جهت مطالعه دراختيارشما قرارخواهم داد.مي توانم بگويم كه اين مسئله مشكل شايعي برای مردان نخاعی است . ولی همانند سایرمشكلات پزشكي،دراین موردهم چيزشرم آوري براي صحبت كردن با پزشك وانتخاب روش درماني نیست.اين احتمال هم وجود داردكه شما با استفاده ازداروها بتوانيدنعوظ مناسبي داشته باشيد. در غيراينصورت گزينه هاي ديگري نيزوجوددارند.

بيمار: خوب دوست دارم كه آنها رابشناسم .

بيشترزوجهادرمراحل اوليه بعدازآسيب نخاعي با موانعي مواجه مي شوند. براي اكثر افرادبالغ ، زندگي پيش از ضايعه نخاعي يك روال عادي و راحت و مانوس محسوب مي شود. معمولا" مردم ازفعاليت جنسي طبيعي ديدگاه خاصي براي خوددارند و عموما" این ارتباط رابراساس عقاید خودشان تعريف می کنند.دراكثرمواردبرنامه هاي عادي زندگي قبل و بعد از آسيب، دست خوش تغييرات مختلفي مي شود. همانندبسياري از جنبه هاي زندگي بعدازآسيب نخاعي ، معمولا" ديدگاهها و برنامه هاي تنظيم شده نيز برحسب نيازبه سازش با زندگي تغييرمي كنند. يك ارتباط سالم ، برپايه برقراري يك ارتباط راحت و يادگيري واقعيات زندگي بعد از ضايعه و تمايل به تطبيق باديدگاه ديگران دربسياري ازحوزه ها استوار است.

نشست زوجین برای برقراری ارتباط


بسياري ازافرادنخاعي داراي يك نگرش منفي ازبدن خودهستند. بطورکلی خودباوري موضوع خیلی مهمي است، چراكه افكارواحساسات همراه با خودباوري به خصوص در زمان نشست زوجین تاثیر بسیار زيادي برروي برقراری ارتباط بین آنها دارد.كساني كه بعدازضايعه نخاعي داراي خودباوري منفي هستند،اين طورتصورمی کنندكه احتمالا"درنظرديگران ناخوشایند و بدون جذابیت مي باشند.اگرچه هركسي كه به تازگي نخاعي شده، نيازبه زمان دارد تا دررابطه با بدن خوداحساس خوبي پيداكند،اماكساني كه بعدازضايعه به مدت طولاني، نسبت به خودافكار منفي دارنداحتمالا" دربرقراري ارتباط بامشكل مواجه خواهندشد.

دراين قسمت،مثالي ازيك مرد 24 ساله باضايعه C5 آورده شده كه در سالهاي اوليه آسيب خود با اين تصوركه اوفردي بدون جذابیت است درگیر مي شود.

بيمار: من به چشم هيچ كسي جذاب نیستم !. هيچكس علاقه ندارد كه با من باشد!.هيچكس مرانمي خواهد!.

مشاور: چگونه شدكه شما به اين نتايج رسيديد؟

بيمار: نوع زندگي من اينطوراست. من هرگزنديده ام كه يك زن تمایل داشته باشدبا افراد ويلچری همراه شود.

مشاور:بنابراين شمافكرمي كنيدكه هيچكسي را پيدا نخواهيدكردكه از شما خوشش بيايدو فقط به خاطراين كه روي ويلچرهستيد هيچكس نمي خواهدباشماباشد؟

بيمار: كاملا"درست است !. چراآنها بايدبخواهند؟

مشاور: اما به اين مطلب توجه داشته باشيدكه هزاران نفرازمردم روي ويلچرمي نشينند.غيراز آنها، بايدبگويم كه 10 مرد هستند كه دقيقا" همان ضايعه و همان حركات ،احساسات و چيزهاي ديگري مثل شمادارند. درست است؟

بيمار: درست است.

مشاور: مي توانيد بطورواقع بينانه به من بگوئيد كه ازآن 10 تا، چندنفر ازدواج كرده اند؟

بيمار: خيلي نيستند.

مشاور: مي توانيديك تعداد منطقی به من بدهيد؟

بيمار: مي گويم .....خوب! شايدحداكثر 2 يا 3 نفر.

مشاور: خوب.من فكرمي كنم كه تعداد 3 نفر به واقعيت نزديكتر باشد. بنابراين من قبول می کنم که از10 نفر7 نفر مجردهستند.حالا حدس مي زني چه تعدادي ازآن 7 نفرداراي نامزد هستند.

بيمار: حداكثريك نفر.

مشاور: قبول مي كنم . بنابراین بااین حساب ، مي گوئيدكه معتقدید حدود 40 درصدازمرداني که مثل شما ازويلچر استفاده مي كنند دارای همسر هستند .آيادرست است؟

بيمار: بله.

مشاور: پس اگراين مردان ازدواج كرده اند، بايستي زنان به آنان علاقه داشته باشند.آيا موافق هستيد؟

بيمار: ولي زنان زيادي وجود دارندكه اينطورنيستند.

مشاور: ممكن است حق باشماباشد.درنظربعضي اززنان، مرداني كه روي ويلچرمي نشينندجذاب نيستند،وازنظربرخي اززنان، مردان ويلچري ازجنبه هاي ديگري جذاب نيستند.ولي قبل ازاين كه ما به جستجوي اين جنبه ها بپردازيم ، آيا منطقي است كه فرض كنيم مردان دربرقراري ارتباط اعتقاددارند كه نزدهمسرخود جذاب بوده اند؟

بيمار: شايد.

مشاور: بنابراین اگرتمام 10 مرددروضعیت کاملا" مشابه ای ازنظرضایعه، حرکات،احساسات وسایرچیزهای مشابه هستند، اختلاف بین شما و مردانی که دارای ارتباط زناشوئی هستندچه چیزی است؟

بیمار: من می فهمم که شما چه می گوئید.

مشاور:من چه چیزی می گویم؟

بیمار: آنها متفاوت فکرمی کنند.

مشاور: دقیقا".آیا اخیرا" مجذوب کسی شده اید،ولی به خاطراینکه فکر می کنیداوشمارابدلیل ویلچری بودنتان غیرجذاب می پنداردازاودرخواستی نکرده اید؟

بیمار: من حدس می زنم این طورباشد.
مشاور: اگر فکرمی کنیدکه هیچ کس به شماعلاقمندنخواهدشد،بنابراین احتمال دارد خودتان را هم در موقعیتی قرارندهیدکه بتوانید با یک خانم صحبت کنید.بنابراین اگرشما روش تفکرخودراتغییردهید، مطمئنا" شانس بهتری برای ملاقات با دیگران پیدامی کنید؟

بیمار:شاید

اگرشما به جلسه مشاوره خود ادامه دهید،بیماربه نحوه برقراری اولین ارتباط با همسرخودعلاقمندخواهدشد.او خیلی زود تصدیق می کندکه هیچ اختلاف واقعی بین قبل وبعدازآسیب اووجودندارد.افرادی که خودشان رادرموقعیت دیداربا افرادجدیدقرارمی دهند،فرصت بهتری برای یافتن همسرواقعی خودپیدامی کنند.اگر یک شخص ویلچری ازکسی درخواست یک قرار ملاقات کند، پاسخ او "بله" یا "نه" خواهدبود.ازسوی دیگر در صورت منفی بودن پاسخ ،بیمار نیز می پذیردکه دلایل بالقوه زیادی برای ردکردن قراروجوددارد.

درجلسه دیگر،من با یک زن 28 ساله که 2 سال پیش براثرتصادف ازناحیه C7 ضایعه نخاعی شده بود، دیدارکردم.اما ازآنجائی که او درموردتوانائیهای خودبرای بچه دارشدن ومادربودن مرددبود،توجهی به برقراری ارتباط نیز نداشت.

مشاور: شما می خواهیدبرای زندگی خود چه کاری انجام دهید؟

بيمار : مطمئن نیستم که چه کارمی توانم انجام دهم.

مشاور: بسیارخوب. قبل ازآسیب دیدگی درنظرداشتیدچه کارکنید؟

بیمار:( اوشروع به گریه می کند) چیزی که من تصورمی کنم این است که بچه دیگری داشته باشم.( بعدازیک مکث طولانی) چندسال پیش من باردار بودم ولی بچه ام راازدست دادم.( مکث) حالا فکر نمی کنم که قادر به انجام آن باشم (گریه کردن).

مشاور: (یک مکث طولانی) واقعا" کسی قادرنیست که بتواند به آسانی دردازدست دادن یک بچه رابیان کند.ولی شما می گوئیدکه نمی توانید بچه دیگری داشته باشید. آیا می گوئیدکه به خاطر آسیبی که داریدنمی توانیدفرزندداشته باشید یا اصلا" نباید بچه دارشوید؟

بیمار: چه فرقی می کند؟

مشاور: بعضی اززنان دارای مشکلاتی هستندکه مانع از بارداری طبیعی آنان می شود.اما حتی اگر زنان نتوانندباردارشوند،لزوما" به این معنی نیست که آنها قادربه بچه داشتن هم نیستند. آنان می توانندبچه ای را به فرزندی قبول کنند.ازسوی دیگر بسیاری اززنان نخاعی فکرمی کنندآنها نمی توانندبعدازآسیب خودبچه دارگردند.همچنین خیلی ازآنان هم فکر می کنندکه به خاطرنخاعی بودن نبایدبچه دار شوند.آیا شما دارای سیکل ماهانه هستید؟

بیمار: بله .

مشاور: باوجوداینکه عوارضی هستندکه لازم است قبل و هنگام حاملگی پیشگیری وکنترل شوند، اما احتمالا" شما می توانیدباردارشده ویک زایمان طبیعی داشته باشید.طناب نخاعی درطولانی مدت ، به طور مستقیم برروی فعالیتهای باروری شما تاثیرگذارنیست و این موضوع مهمترین چیز برای بسیاری اززنان نخاعی است .

بیمار: خوب است.(مکث) من دوست دارم که چندتا بچه داشته باشم.

با توجه به اینکه این جلسه به صحبت درمورد احتمال مادرشدن بیمار گردید،اما روال مشاوره ،توجه بیماررا به یک الگو معطوف نمود. او فهمید می تواندتصور کند که نمی تواند کارهائی راانجام دهد.امابعدازاینکه تفکراتش بااین حقایق به چالش کشیده شد، دریافت که می تواندمقوله مادرشدن خود را مدیریت کند.اوفهمیدممکن است که قادربه انجام کارها همانطورکه دقیقا" تصورمی کندنباشد،اما راههائی هم برای کنترل آنها وجوددارند.

نتیجه گیری

حقایق ساده هستند. شما هم جذاب و دوست داشتنی هستید و امکان ملاقات با مردم برای شما هم وجوددارد . شما هم می توانید واردعرصه عشق وازدواج شوید.شما موجودی اجتماعی بوده و تمایل به زندگی زناشوئی دارید.این طبیعی است که بعدازضایعه نخاعی درموردمسائل زندگی زناشوئی دچارشک ونگرانی وشبهه شوید. هر شخص نخاعی نیازبه مشاوره دارد،اما وقتی دیدگاههای غیرواقع بینانه فرد برای برقراری ارتباطات مشکل ایجادکنند،مشاوره می تواندبرای تطبیق او با زندگی بعد از ضایعه نخاعی بسیارسودمندباشد.

****

منبع : " در مورد ارتباطات زناشويي چگونه فكر مي كنيد ؟ " نویسنده : - Phill Klebine مترجم: مهندس عباس كاشي - (این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید) - انتشار : مركز ضايعات نخاعي جانبازان - شهریور ماه 1388 - برگرفته از سایت : http://www.spinalcord.uab.edu

سیب ستون فقرات و نخاع:منظور از این آسیب ، صدمه مکانیکی به ستون فقرات و یا دیگر اجزای ستون فقرات شامل نخاع ،پرده های نخاعی و عروق و اعصاب نخاعی است .

در نقاط مختلف جهان در بین هر یک میلیون نفر ، 29.4 الی 50 نفر مبتلا به آسیب نخاعی هستند و بیش از 50% این افراد ، زیر 40 سال می باشند و مردان در مقایسه با زنان 2.5 تا 4 مرتبه بیشتر دچار آسیب نخاعی می شوند.


بیماران نخاعی پیچیده ترین بیماران مراکز توانبخشی هستند و درمان این بیماران نیازمند صبر و حوصله کادر پزشکی است . از اوایل دهه 1940 ، ابتدا در ایالت متحده و شوروی و سپس در انگلستان و سایر ممالک اروپایی ، مراکزی برای درمان بیماران نخاعی دایر شدند که خدمات تخصصی به این گونه بیماران را ارائه نمودند.

 

خدمات توان بخشی که به این بیماران ارائه می شود به فاکتور های متعددی بستگی دارد که مهمترین آنان عبارتند از :

-نوع آسیب

-پایداری یا عدم پایداری ستون فقرات

-سطح آسیب

-چگونگی سیر بیماری در چند هفته پس از آسیب

انواع ترومای ستون فقرات به دو نوع ایزوله و مخلوط تقسیم می شود :

نوع مخلوط شامل اندام های قفسه سینه، شکم، شکستگی استخوان ها بوده و در این حالت نه تنها پزشکان توانبخشی، بلکه جراحان ، ارتوپدها، متخصصین سوانح و سوختگی نیز در روند درمان دخیل هستند .

آسیب می تواند به انواع بسته و باز، با توجه به تمامیت پوست تقسیم بندی شود ، بالاخص این تقسیم بندی از جهت احتمال عفونی شدن کانال نخاعی در آسیب های باز اهمیت دارد .


در آسیب بسته ،آسیبی که به ستون فقرات و نخاع وارد می شود ممکن است با هم منطبق نباشند، مثلا ٌآسیب نخاع ممکن است تمامیت بخش استخوانی، ستون فقرات را بر هم نزند و فقط با یک نوع کوفتگی ستون فقرات همراه باشد که این خود با عواقب نورولوژیک سختی همراه است .


از طرفی دیگر ترومای ستون فقرات می تواند بدون عوارض و با عوارض باشد .

بدون عوارض : عدم آسیب به کارکرد نخاع و ریشه های آن

با عوارض: آسیب به نخاع و ریشه های آن (به غیر از آسیب به ساختارهای استخوانی و غضروفی ستون فقرات )


توان بخشی این بیماران یا با تاکید بر عنصر ارتوپد یک (آسیب ساختارهای استخوانی ) و یا نوروسرجری (آسیب کارکرد عصبی نخاع ) استوار می باشد.

آسیب بسته نخاعی را به فرم های ذیل تقسیم بندی می کنند :

آسیب سیستم لیگامانی ( کشیدگی لیگامان ها و پارگی آنان)،دیسک ها ، شکستگی بدنه مهره ، شکستگی بخش خلفی مهره ( قوس مهره ها ،زواید ترانسورس و زائده های خاری)


شکستگی – دررفتگی و یا دررفتگی خالص مهره ها که با جابجا شدن مهره ها همراه است و همچنین شکستگی انفجاری بدنه مهره ها .


تمام آسیب های بسته ستون فقرات می توانند با ثبات یا بدون ثبات باشند . در آسیب های با ثبات یکپارچگی دیسک ها،ساختمان های استخوانی و لیگامانی ستون فقرات حفظ گردیده است.


آسیب به ستون فقرات نخاعی هنگامی بی ثبات محسوب می گردد ،که دو مهره بیش از 5 میلی متر از هم فاصله بگیرند و یا اگر بدنه مهره ها زاویه ای بیش از یازده درجه با یکدیگر داشته باشند(البته این قانون در مورد دو مهره ی اول گردن صدق نمی کند .)


در حال حاضر برای تعیین ثبات ستون فقرات در بخش سینه ای و کمری از تئوری ((سه پایه ای )) که برای اولین بار توسط ارتوپد آمریکایی (دنیس 1981 ) مطرح شده استفاده می کنیم .

بر این اساس ستون فقرات به سه بخش قدامی، وسطی و خلفی تقسیم می گردد.

بخش قدامی شامل : لیگامان قدامی ،بخش قدامی حلقه های فیبروزی دیسکها و بخش قدامی بدن مهره ها را در بر می گیرد.
بخش میانی یا وسطی ،لیگامان طولی خلفی ،بخش خلفی حلقه های فیبروزی و بخش خلفی بدنه ی مهره ها را در بر می گیرد.


سیستم خلفی ستون فقرات شامل:لیگامان های بین خاری ،لیگامان زرد کپسول مفصل و قوس های مهره می گردد.


همچنین آسیب هایی که دو بخش مهره ها یعنی بخش و سطی و خلفی را گرفتار می کند،از نوع بی ثباتی محسوب می گردد.


هنگامی که بدنه ی مهره ها می شکند و دو زائده مفصلی آسیب می بیند ، این مرحله بی ثباتی کامل نامیده می شود و اگر در هنگام در رفتگی مهره ها بدنه یک مهره و یا یک زائده مفصلی آسیب ببیند ، به آن بی ثباتی نسبی می گویند .


در آسیب های از نوع بی ثبات ممکن است دو مهره ی مجاور بر روی هم بلغزند و بر روی نخاع و عروق بزرگ ، فشار آورند. به همین دلیل تشخیص بی ثباتی ستون فقرات از اهمیت فوق العاده ای برخودار است.


و در این مواقع باید ستون فقرات آسیب دیده را به خوبی فیکس کرد تا از دفرمه شدن آن در آینده جلوگیری به عمل آورد .

 

 


صدمات وارده به بخش گردن و سینه ای فوقانی و میانی ستون فقرات،تقریبا ٌ با ترومای نخاع همراه می باشد

آسیب به بخش سینه ای – کمری و کمری ستون فقرات فقط در 30 تا 70 درصد موارد با عوارض نورولوژیک همراه است .( آملینا . ا ُ . آ 1998 )


تروماهای بسته ی نخاع به انواع :ضرب خوردگی ،تکان خوردن نخاع و فشار بر روی نخاع تقسیم می گردند.

تکان خوردگی نخاع با عواقب قابل برگشتی همچون آسیب های سگمانتال همراه می باشد که به خودی خود و یا با درمان پس از 7-5 روز این اختلالات از بین می روند.


ضرب خوردگی نخاع با تغییرات قابل باز گشت و هم غیر قابل بازگشت همراه می باشد

ممکن است یکپارچگی نخاع بر هم ریخته باشد و بین دو سر نخاع فاصله (موجود باشد و یا آسیب آکسونال که در آن از لحاظ ظاهری نخاع سالم است ولی سیستم های انتقالی آن آسیب دیده اند.

اینکه تا چه حد عملکردهای نخاعی قابل بازگشت می باشند و یا خیر پس از پایان دوره ی شوک نخاعی قابل پیش بینی می باشد.


برخی از محققین درجات مختلفی را برای ضرب خوردگی نخاع در نظر می گیرند.

ضربه ی سبک به نخاع که با سندرم آسیب هدایت بخشی از فعالیت های نخاعی همراه است و در عین حال، بازتوانی کامل در طی یک ماه حاصل می گردد.


ضربه ی متوسط به نخاع که با سندروم آسیب هدایتی کامل و یا نسبی همراه است که کارکرد های نخاعی بصورت نسبی در عرض 3-2 ماه احیا می گردند .


ضربه ی سنگین با بهبود بسیار کمی همراه است و یا نخاع خاصیت هدایتی خود را به طور کامل از دست می دهد.


قطعات شکسته ی استخوان و یا قطعاتی از دیسک و لیگامان ها می توانند بر روی نخاعی فشار وارد آورند . فشار هماتوم های داخل پرده ای و یا داخل نخاعی بر روی نخاع فشار وارد می کند و باعث تورم نخاع می گردد و این ادم خود باعث نکروز بخشی از نخاع می شود و به این صورت نخاع قابلیت پیام رسانی خود را بطور کامل و یا به طور نسبی از دست می دهد.


در موارد تکان خوردگی و ضرب خوردگی نخاع می توان از درمان های محافظه کارانه استفاده نمود ولی در موارد فشردگی نخاع حتما ٌ باید عمل جراحی اورژانسی صورت گیرد تا فشار از روی نخاع برداشته شود.


آسیب باز نخاعی ناشی از سلاح گرم یا بدون سلاح گرم را بر اساس اینکه آیا سخت شامه نیز آسیب دیده است یا خیر به انواع غیر نفوذی (سخت شامه سالم است) و نفوذی(آسیب سخت شامه)تقسم می کنند وبا توجه به اینکه سخت شامه از نفوذ عفونت به پرده های زیرین نخاعی و نخاع جلوگیری می کند، تعیین آسیب آن بسیار مهم می باشد و چنانچه عفونت به پرده های نخاعی منتقل گردد کل نخاع را درگیر می کند .

میزان آسیب های ایجاد شده بر اساس نشت مایع مغزی نخاعی و یا در هنگام عمل جراحی مشخص می شود و از لحاظ بالینی آسیب های باز می توانند ( conductive disorder )( نخاع نمی تواند پیام های عصبی را منتقل نماید ) نسبی و یا کلی نخاع همراه باشند.


درجات وسطوح آسیب های نخاعی

درجات آسیب دیدگی نخاعی یکی از فاکتورهای پروگنوستیک بسیار مهم می باشد.

در خصوص آسیب دیدگی نخاعی دارای دو نوع آسیب دیدگی هستیم :

آسیب دیدگی کامل نخاعی

و آسیب دیدگی نسبی

در آسیب دیدگی کلی ، از لحاظ مورفولوژیگ نخاع تمامیتش را از دست می دهد(به شکل آناتومیک و یا آکسونال) . تشخیص افتراقی این دو حالت در مرحله حاد بیماری گاه بسیار مشکل می باشد. عدم کارکرد نسبی اعمال نخاعی دلالت بر آسیب نسبی طناب نخاعی دارد. ولی در عین حال آسیب کل کارکردهای نخاعی در فاز حاد می تواند دال بر آسیب نسبی و یا کلی نخاع باشد.

در هر حال تشخیص قطعی را می توان پس از اتمام شوک نخاعی مطرح کرد. به همین دلیل در فاز حاد ضربه نخاعی می توان پی برد که تا چه حد اختلال سندرم هدایتی کامل و یا سندرم هدایتی نسبی نخاع وجود دارد.


سندرم عدم هدایت نسبی نخاع با پارزی و یا فلج عضلات ،اختلالات حسی و اختلالات اندام های لگنی همراه است ولی در عین حال علائمی هم از سالم بودن نسبی برخی عملکردهای نخاعی دیده می شود(وجود برخی از حرکات و یا سطح حسی پایین تر از موضع آسیب دیده ) . در سندرم عدم هدایت کلی نخاع حتی علائم کوچکی از عملکردهای نخاعی دیده نمی شود.


دقیق ترین علامت آسیب کامل نخاع را عدم وجود کارکردهای حسی و حرکتی در قطعات خاجی (waters 1993)نخاعی می دانند .

اتحادیه آمریکایی ترومای نخاعی American spinal injury Association یک جدول پنج مرحله ای برای تعیین درجه ی اختلال هدایتی طناب نخاعی پیشنهاد می کند (1992) که شامل موارد زیر است :

درجه A : حس و حرکت (عدم هدایت کلی ) در سگمان های S4 و S5 مشاهده نمی گردد

درجه B: در زیر موضع آسیب دیده ( S4 و S5 )حس وجود دارد ولی حرکتی دیده نمی شود

درجه C: در زیر موضع آسیب دیده ، حرکات وجود دارند ولی قدرت (عدم هدایت نسبی )آنها کمتر از نمره 3 است .

درجه D: حرکات در زیر موضع تروما ، موجود می باشند و قدرت (عدم هدایت نسبی )، عضلات نمره 3 و بالاتر می گیرند.

درجه E: حس و حرکت کاملا دست نخورده می باشند .


مشخص ساختن این درجات ،از لحاظ تعیین پیش آگهی بیماران مهم می باشد . هر چه حرکات بیشتری در ابتدا موجود باشند ، احیای حرکتی بیمار سریع تر و کامل تر انجام می گردد.

برای مثال چنانچه یکماه پس از تروما قدرت عضله 0 باشد پس از یکسال قدرت 3+ را می توان فقط در 25% موارد انتظار داشت.اگر پس از یکماه از تروما قدرت عضله 2-1 می باشد،معمولا ٌ پس از یکسال تا 3+ ارتقاء خواهد یافت .

در بیمارانی که تتراپلژی کامل پس از یک ماه دارند ،معمولا ٌ به ندرت می توان بهبودی در اندام تحتانی آنان پس از یک سال مشاهده نمود.(واترز و همکاران 1989 و 1993 )


در این میان باید تاکید خاصی بر پدیده شوک نخاعی داشته باشیم ، البته با اینکه مکانیزم های پاتوژنتیک و پاتوفیزیولوژیک آن تا آخر مشخص نگردیده اند،ولی از لحاظ بالینی با فلج آتونیک ،آرفلکسی ،آنستزی تمام حس ها در پایین تر از سطح آسیب و در برخی موارد 3-2 سگمان بالاتر از سطح آسیب،اختلال عملکرد ارگانهای لگن ،ضایعات تروفیک ،دیده می شود.


این مسائل به دلیل آسیب آناتومیک وعملکردی نخاع و همچنین عدم فرمانبری نخاع از مراکز بالاتر یعنی مغز میانی و بصل النخاع می باشد.


مدت زمان و شدت شوک نخاعی بستگی به شدت آسیب دارد .


اولین علامت اتمام شوک نخاعی ،برگشتن رفلکس بولبوکاورنوز و همچنین رفلکس بسته شدن اسفنکر مقعدی می باشند.


چنانچه فشار از روی طناب نخاعی برداشته نشود،شوک نخاعی ادامه پیدا می کند و یا حتی وخیم تر می گردد و همچنین فرایندهای التهابی و عفونی در راههای هوایی و مجاری ادراری باعث وخیم تر شدن شوک نخاعی می گردد و اگرمشکلات خونرسانی نیز به این مسائل اضافه گردند، شوک نخاعی ممکن است ماهها و یا حتی سالها ادامه یابد و زخم های بستر شدیدی تشکیل می گردند و کارکرد اندام های لگنی به تاخیر می افتند.


سطح ترومای نخاعی :

در کل نخاع را از لحاظ تشریحی به سطوح :کرانیواسپانیال ( محل اتصال نخاع به مغز) ،ضخیم شدگی گردنی ،بخش توراسیک،ضخیم شدگی کمری،مخروط نخاعی و ریشه های مخروط نخاعی تقسیم می کنیم.


سطح آسیب دیدگی نخاع به همراه تظاهرات بالینی آن ونیز میزان توانایی بیمار در مراقبت از خود ، می تواند نشان دهنده میزان بهبودی بیمار باشد که در جدول زیر به آن پرداخته شده است


در ضمن باید توجه کرد که آسیب فقط در قسمتی که ضربه به آن وارد شده است اتفاق نمی افتد،بلکه در سگمانهای دورتر از آن نیز به دلیل اختلال گردش خون و لنف در نتیجه ی ((میلیت تروماتیک))ممکن است مشاهده گردد. به همین دلیل مهم است که سطح نورولوژیک آسیب را تعیین کرد که انتهایی ترین قطعات نخاعی می باشد که هنوز کارکرد حسی و حرکتی در دو طرف بدن را مهیا می سازد.
( Yarkony , chen 1996 )


جدول کاربردی سطح آسیب نخاعی


سطح آسیب نخاعی


نوع فعالیت
C5
C6
C7
Th1
Th6
Th12
L 4
غذا خوردن
_
+/-
+
+
+
+
+
لباس پوشیدن
_
-
+/-
+
+
+
+
توالت رفتن
_
-
+/-
+
+
+
+
غلط زدن در رختخواب
_
+/-
+/-
+
+
+
+
نشستن در رختخواب
_
-
+/-
+
+
+
+
استفاده از صندلی چرخدار

_
+/-
+ + _ + +
از صندلی به صندلی دیگر رفتن

_
_

_


راه رفتن
_
_
_
_
+
+
+
کار دستی در خانه انجام دادن
_
_
+
+
+/-
+
+
کار خارج از خانه
_
_
_
+/-
+/-
+
+
راندن اتومبیل
_
_
_
+/-
+/-
+
+
استفاده از حمل و نقل عمومی
_
_
_
_
_
+/-
+

ترومای مهره ای در ناحیه گردنی با عواقب وخیمی همراه است که می توان به فشردگی نخاع و هماتومیلی اشاره کرد .

که با مرگ و میر زیادی همراه است .

35 تا 70 درصد (لوسیک 1994) صدمات وارده به C1 تا C4 ( محل اتصال جمجمه و نخاع ) باعث تتراپلژی فوقانی می گردد که همراه با اختلالات زیر است :

-اختلالات حرکتی در اندام های فوقانی و تحتانی

اختلالات حسی و اندام لگنی

اختلالات تنفسی به علت عدم عصب رسانی به عضلات دیافراگم و عضلات بین دنده ای – شکمی همراه است.

بیمارانی که از ترومای در سطح بالای C4 آسیب می بینند ، نیاز به دستگاه تنفس مصنوعی دارند و نمی توانند به هیچ وجه از خود نگهداری کنند.


سطح عصبی ضخامت نخاعی در C5 می باشد و باعث خم شدن آرنج و چرخش رادیال مچ می شود.

در سطح C7 امکان خم کردن آرنج و باز کردن آن وجود دارد که همچنین موجب فلکسیون و اکستانسیون مچ دست می گردد

در سطح C8 هم علاوه بر این حرکات ، انجام خم کردن انگشتان صورت می گیرد . آسیب به نخاع سینه ای ، با فلج و یا پارزی پاها همراه است (در دوره ی شوک نخاعی به صورت فلج شل و پس از آن فلج اسپاستیک خود را نشان می دهد )

آسیب در سطح مهره های فوقانی سینه ای باعث اختلال در عضلات تنفسی سینه می گردد که با ضعف تنفسی و ضعف عضلات پستی خود را نشان می دهد و همچنین باعث اختلالات اندام های لگن خاصره می شود

معمولا در سطوح Th10-Th12 عضلات پرس شکمی در گیر می گردند ؛و در سطوح پایین تراز T12 معمولا اختلالات تنفسی نداریم؛ احیای حرکات درآسیب نخاعی Th9 به سختی صورت می گیرد ، هر چه سطح آسیب انتهایی تر باشد امکان حرکت پاها بیشتر است .

در سطح آسیب Th1 و پایین تر از آن ، حرکات دست برقرار است واین بدین معنی می باشد که بیمار می تواند کارهای شخصی اش را انجام دهد و با ویلچر حرکت کند.

در آسیب زیر Th12 امکان زیادی وجود دارد که بیمار راه رفتن را از نوع آموزش ببیند بایست و بدون ویلچر حرکت کند (1992 -واترز -waters.R و همکاران )


آسیب وارده به قسمت بخش ضخیم شدگی نخاع کمری ، باعث فلج شل تمام پا و یا فقط موجب فلج بخش انتهایی پاها می گردد ؛ قدرت حسی در زیر ناحیه آسیب دیده مختل می گردد و اختلالات لگنی ظهور می یابند (اختلالات لگنی از نوع محیطی ) و همچنین حس ناحیه ی میان دوراه از میان میرود این بیماران بیشترین شانس را برای احیای حرکتی دارند.

از عواملی که باعث پیش آگهی مطلوب این بیماران میباشد عدم اختلال عضلات لگن ، فلکسیون پاها در مفصل لگن ، حفظ عملکرد عضله 4 سر ران ،حتی اگر یکطرفه باشد وهمچنین چنانچه حس پروپریوسپتو در مفاصل لگن و مچ پا محفوظ باشد باز هم باعث پیش آگهی خوبی می گردد ؛و در عین حال ضعف اکستانسورها و آبداکتورهای ران را می توان به وسیله ی عصا جبران کرد؛ و ضعف عضلات مچ پا را میتوان با دستگاههای مخصوصی که به این منطقه متصل می شوند جبران نمود .


برای تعیین پیش آگهی بیماران نخاعی ، واترز و همکاران پیشنهاد استفاده از (( اندکس سرپایی فعالیت حرکتی)) را پیشنهاد می کنند که براساس آن شماره :


0 یعنی فلج
1 = پارزی شدید
2 = پارزی متوسط
3= پارزی ضعیف و یا حالت نرمال


از هر دو طرف باید کارکرد فلکسورها، آبدکتورها و اکستانسورهای ران را آزمایش کنیم و همچنین کارکرد خم کننده ها و باز کننده های زانو را معاینه کنیم.

بیشترین نمره ای که برای ارزیابی این 5 گروه عضلانی به بیماری دهیم ((30)) می باشد

.
چنانچه 79% کل امتیاز را بیاورد ،پیش بینی می شود که بیماری می تواند بدون استفاده از عصا حرکت کند و چنانچه 60 تا 78 درصد امتیاز بیاورد .راه رفتن با دستگاهی که پا را در مفصل زانویی و مفصل مچ پا فیکس می کند ممکن می باشد.

چنانچه امتیاز کمتر از 40 درصد داشته باشد، پیش بینی می شود که به دو دستگاه فیکساتور نیاز می باشد.

پس به این ترتیب تعیین پیش آگهی بیماران نخاعی از اهمیت زیادی برخوردار است و معاینه به ما کمک می کند تا پایین ترین سطح نخاعی که توسط آن ،حس و حرکت موجود می باشد را تعیین کنیم و برای معاینه از هر طرف (چپ و راست)10 میوتوم ( بخشی از عضلات که توسط سگمان های نخاعی عصب رسانی می شود) و 28درماتوم ( بخشی از پوست که توسط سگمان های نخاعی عصب رسانی می شود) را بررسی می کنیم .

در تابلوی 901 ، مهمترین گروه های عضلانی برای هر میوتوم موجود می باشد

قدرت عضلات بر اساس نمره بندی 5-0 مشخص می گردد

نمره صفر مساوی با فلج کامل می باشد و امتیاز 5 یعنی وضعیت نرمال است .


عضلات را از قسمت پروگزیمال به سمت دیستال معاینه می کنیم

عصب رسانی عضلات را از شماره یک الی 3 دسته بندی می کنیم ؛و برای هر درماتوم نقاط اصلی عصب گیری در جدول نشان داده شده است.


ارزیابی کلی قدرت عضلانی با جمع کردن امتیازات 10 گروه عضلانی مهم ،حاصل می گردد (از هر دو طرف)


ارزیابی کلی بر اساس جمع نتایج حسی ،حس درد و حس پرو پریوسپتو از هر دو سمت بدن بدست می آید

.

برای مثال اگر چنانچه از لحاظ حرکتی ،اندام های تحتانی نمره ی بالای 15 داشته باشند(در یک ماه بعد از آسیب ) پیش بینی می شود که پس از

یک سال بیمار بتواند راه برود.(و شاید هم با کمک وسایل توانبخشی)


احیای حرکت در بیماران تتراپلژیک ،هنگامی متحمل تر می باشد که حس درد در ناحیه عصب دهی ساکرال نخاعی حفظ شده باشد.

(1992 ، همکاران و crazier )

چنانچه پس از یک ماه بیمار تتراپلژیک ، قدرت خم کننده های بازویش صفر باشد نمی توان انتظار داشت که پس از یک سال اکستانسورهای مچ دست کار کنند .

اگر پس از یکسال قدرت فلکسورهای بازو به یک یا دو برسد ،می توان انتظار داشت که عضلات بازکننده مچ دست ،کارشان را از نو سر بگیرند و چنانکه قدرت عضلانی که بازو را باز می کنند پس از یک ماه نمره ی یک ویا دو بگیرد پس از یکسال معمولا ٌ قدرت این عضلات به بالاتر از 3 می رسد

.(واترز و همکاران1993)

دوره های مختلف ترومای ستون فقرات و نخاع

دوره های زیر را برای ترومای نخاعی در نظر می گیرند که پویایی فرآیندهای تخریبی و احیایی را در طول زمان منعکس می کنند (رازدولکسی1995 )

مرحله حاد: در 2و 3 روز اول، تغییرات نکروتیک در نخاع روی می دهد ،نخاع ورم می کند و جریان خون و لمف نخاعی مختل می گردد .از لحاظ بالینی ،شاهد شوک نخاعی هستیم و هیچ انتقال عصبی توسط نخاع صورت نمی گیرد . در این حالت ممکن است بخشی از نخاع صدمه دیده باشد یا کل نخاعی صدمه دیده باشد و چنانچه در24 تا 48 ساعت اول بهبودی کوچکی از لحاظ حسی و حرکتی حاصل نگردد نمی توانیم احیای کارکردهای مختلف نخاعی را انتظار داشته باشیم.(ملامود1994)


مرحله زودرس 3-2 هفته ادامه می یابد که از لحاظ مورفولوژیک ،دبریدهای نخاعی پاک می شوند و علائم اضمحلال در تارهای عصبی مشاهده می گردد و از لحاظ بالینی یا کارکرد انتقالی و رسانه ای نخاع به طور کامل و یا به طور نسبی مختل شده است.


دوره میانی:3 الی 4 ماه به طول می انجامد ،زخم نخاع ارگانیزه شده است ،اسکار فیبروتیک و یا کیست تشکیل می گردد و البته علائمی هم از رژنراسیون الیاف عصبی مشاهد می شود.


دوره انتهایی: از 3 الی 4 ماه آغاز می گردد و برای مدت زمان مدیدی ادامه می یابد .در این دوره کیست و یا اسکار تشکیل شده است و فرآیندهای تخریبی و التیام هر دو در نخاع مشاهده می شوند.


چنانچه تمامیت نخاع از میان رفته باشد ،قسمت پایینی ان به صورت اتوماتیک کار خواهد کرد ولی اگر آسیبب نسبی باشد،به کندی احیا می شود .باید یادآوری کرد که رژنراسیون سلولها و مسیرهای نخاعی غیر ممکن می باشد و فقط گاهی اوقات ریشه های دم اسب ،رژنره می شوند(ساوچنکو 1994)


احیای کارکرد نخاع توسط سلول و مسیرهای عصبی قدیمی اتفاق می افتد.


بازگشت عملکرد ارگانهای لگنی به واسطه سیستم خودکار نخاعی روی می دهد . بدین صورت که بازداری بخش های دیستال تر نخاع انجام می پذیرد وهم اینکه مکانیسم های جبرانی نقش خود را ایفا می کنند. بدین صورت که اپمپالس ها از بخشهای بالاتر به گانگلیون های سمپاتیک پاراورتبرال منتقل می شوند؛و از لحاظ حرکتی در 6 ماه اول پس از ضربه ،تغییرات ترمیمی بسیار به کندی صورت می پذیرد(ولش( welsh ) و همکاران 1986


در بعضی موارد اسکار بافت همبندی تشکیل می گردد که بر روی نخاع فشار وارد می کند و حتی ممکن است ستون فقرات را دفرمه کند . بدین ترتیب وضعیت کارکردی بیمار وخیم تر می گردد؛و چنانچه این فرآیند چسبندگی ادامه یابد ،ممکن است تظاهرات نورولوژیکی جدیدتری ظهور کنند و در نهایت میلوپاتی پیشرونده ایجاد گردد(ماکاروف . آ . و 1998)


از لحاظ ظاهر شناختی در میلوپاتی پیشرونده ،نخاع آتروفی می شود (چه به صورت منطقه ای و چه کل نخاع) میلومالاسی (نرم شدن نخاع همراه با نکروزوگلیوز) و دژنراسیون کیستی (کیست های کوچک و بزرگ) روی می دهند و این بیماری از لحاظ بالینی تصاویر ذیل را داراست:


) و پاراپلژی اسپاستیک)Als( سندم های میلوپاتی (سیر ینگو میلی ،(a


آراکنوپیدیت نخاعی که با دردهای پلی رادیکولار و اختلالات هدایتی همراه است.(b


فرآیندهای دیستروفیک به شکل استئوآرتریت ،اسپوندیلوز دفرمه که با درد شدید همراه است.(c


البته تقسیم بندی های دیگری نیز برای دوره های مختلف ضربه نخاعی موجود می باشد .


ماکاروف به این صورت تقسیم می کند :
مرحله حاد (از چند روز تا 4-3 هفته)
دوره بینابینی(از چند روز تا 4-3 ماه)
دوره رژنراسیون (طول دوره 1-2 سال)
دوره پایانی (ممکن است تا آخر عمر ادامه داشته باشد)

عواقب و مشکلات آسیب ستون فقرات و نخاع

مشکلاتی که پس از آسیب ستون فقرات و نخاعی ایجاد می شود بدین صورت تقسیم بندی می شود (بابچینکو 1994 و yarkony 1994 )


1-مشکلات التهابی- عفونی
2-مشکلات نروتروفیک و عروقی
3-اختلالات اندام های لگنی
4-عواقب ارتوپدیک

عواقب التهابی –عفونی می توانند زودتر ظهور کنند (در مرحله حاد ) ویا دیرتر ظاهر شوند . در مرحله ی ابتدایی و حاد بیماری ،فرآیند التهابی – عفونی معمولا ً در درجه اول با عفونت مجاری تنفسی و مجاری ادراری و همچنین زخم بستر که همچون زخم عفونی عمل می کند ظاهر می گردد.

در صدمات باز ممکن است با حالات تهدیدکننده ای همچون اپیدوریت -عفونی- مننگومیلیت عفونی،آبسه ی نخاع،استئومیلیت ستون فقرات همراه می باشد.

عواقب دوردست پروسه ی عفونی – التهابی شامل آراکنوییدیت مزمن و اپی دوریت مزمن می باشد.اختلالات نروتروفیک و عروقی به دلیل عدم عصب رسانی بافت ها ( denervation )بافت ها و ارگان ها پدید می آیند و در بافت های نرم این بیماران به سرعت زخم بستر ایجاد میشود،و زخمهای تروفیکی که به سختی بسته میشوند تشکیل می گردد.زخم های بستر و زخم های تروفیک دروازه ی ورود عفونت ها میباشند که 20 تا 25 موارد باعث مرگ بیمار می گردند(حیدر 1997)


هنگامی که قطع نخاع داشته باشیم معمولا ًادم سفت اندام های تحتانی ظهور می کنند و همچنین ممکن است اختلالات متابولیک(هیپوپروتینمی،هایپرکلسمی،افزایش قند خون)،استئوپروز،آنمی داشته باشیم.


اختلال در عصب رسانی نباتی اندام ها باعث اولسرهای کولون،انترکولیت،گاستریت،و خونریزی های گوارشی ،اختلالات کبدی ،کلیوی ،پانکراس می شود .در بیماران به سرعت در مجاری صفراوی و ادراری ممکن است سنگ تشکیل گردد.

اختلال در عصب رسانی سمپاتیک قلب باعث برادیکاردی ،اختلالات ریتم،هایپوتانسیون ارتوستاتیک و حتی وخیم تر شدن ایسکمی قلبی می گردد و با این حال بیمار ممکن است درد را حس نکند .


در رابطه با سیستم تنفسی ،60% بیماران در مراحل اولیه دچار پنومونی می گردند که یکی از دلایل مرگ این بیماران می باشد (1993 همکاران و Devivo )

یکی دیگر از عواقبی که گاهی اوقات منجر به مرگ این بیماران می گردد ،ترومبوز وریدهای عمقی می باشد که بر اساس داده های مختلف در 47 تا 100 درصد بیماران رویت می شود بیشترین ریسک ترومبوز در دو هفته اول می باشد که متعاقب آن ممکن است آمبولی وریدی نیز روی دهد که در 5 درصد بیماران نخاعی اتفاق می افتد و یکی از دلایل عمده مرگ این بیماران میباشد و در عین حال به خاطر آسیب نخاعی ،علائم این بیماری ممکن است مشاهده نگردند(درد سینه ،دیس پنه،خلط خونی ). اولین علائم این بیماران ممکن است آریتمی باشد.

متخصصین توانبخشی باید یکی دیگر از عواقب ترومای نخاعی یعنی دیس رفلکسی آتونوم را نیز به خاطر داشته باشند،که شامل واکنش سمپاتیک شدید در برابر تحریکات دردناک و سایر تحریکات در بیمارانی که آسیب بالای th1 دارند ،اتفاق می افتد .بر اساس گفته متخصصان از 47 تا 100 درصد این عارضه در بیماران مشاهده می گردد. معمولا در مدت دو ماه یا بیشتر از زمان تروما این عارضه بروز می کند( lindan 1980 )


دلیل این درد می تواند ،ایمپالس های دردناکی باشد که به دلیل کشیده شدن عضلات مثانه،کاتتریزاسیون،معاینه زنان و معاینه رکتوم روی دهد.

در حالت فیزیولوژیک، ایمپالس های درد و حس مفصلی از طریق ستون خلفی نخاع و از راه اسپاینوتالامیک به مغز می رسند و حدس می زنند که در قطع نخاعی ها ،این ایمپالس ها در سطح نخاع سیر می کنند و نرون های سمپاتیک را تحریک می کنند و باعث انفجار سمپاتیک
می گردند و از طرفی دیگر راههای پایینی ، روی نخاع خاصیت مهاری خود را از دست می دهند ،درنتیجه اسپاسم عروق محیطی و عروق احشایی ایجاد می شودکه به بالا رفتن شدید فشار خون می انجامد که این هم به نوبه خود ممکن است باعث خونریزی مغزی ،کما و غیره گردد. ( Erickson1980 )

یکی دیگر از عواقب ضربه نخاعی ، اسیفیکاسیون هتروتوپیک (استخوان سازی نابجا ) می باشد که معمولا ً در 6 ماه اول پس از تروما روی میدهد(در 53-16% بیماران) این استخوان سازی نابجا فقط در نواحی تحتانی تر از کانون آسیب ، دیده می شود که معمولا ً مفاصل بزرگ بدن را گرفتار می کند (مفصل لگن ،زانو،آرنج،بازو)


اختلالات اندام های لگنی با اختلالات ادراری و مدفوع تظاهر می کنند. درمرحله شوک نخاعی احتباس ادرار روی می دهد که به دلیل سرکوب شدید رفلکس های نخاعی می باشد و پس از اتمام شوک نخاعی ، عملکرد مثانه به سطح آسیب بستگی دارد .

در آسیب فوق سگمانی ،ادرار کردن مختل می گردد ( به شکل هدایتی)

صدمات وارد به سگمان ها ی S2-S4 موجب رتانسیون ادراری می شود که دلیل آن افزایش فشار اسفنکتر خارجی مثانه می باشد و ممکن است ادرار کردن پارادوکسال روی دهد ،یعنی با اینکه مثانه پر است ادرار قطره قطره خارج می شود ؛و پس از بازگشت سیستم خودکار نخاع ( 3-2 هفته پس از تروما و گاه دیرتر رخ می دهد ) مثانه رفلکسیو شکل می گیرد . پس از شروع به کار مرکز نخاعی ادرار کردن در مخروط نخاعی ، مثانه به شکل رفلکسی در پاسخ به فشار به رسپتورهایش تخلیه می گردد ؛و در این حالت ادرار کردن ارادی (کورتیکال ) وجود ندارد.


ادرار به دفعات مکرر و با مقادیر کم تخلیه می گردد. ممکن است به صورت پارادوکسال ادرار قطع گردد و در عین حال احساس عدم تخلیه مثانه ،دال بر سالم بودن بخشی از نخاع می باشد (یعنی راههایی که از مثانه به کورتکس ختم می شوند).

در حالی که خالی شدن مثانه که بیمار آنرا حس نمی کند ،دلیلی بر از میان رفتن راه عصبی می باشد .

احساس ادرار کردن و عدم ارضاء در مواقع تخلیه نا کامل مثانه ،خود دلیلی بر سالم بودن برخی راه های عصبی نخاعی است (حس دما ،درد،حس مفصلی ) در اختلالات فوق سیگمانی می توان از تست آب سرد استفاده کرد بدین صورت که آب سرد را با کاتتر و با فشار وارد می کنند ( 50 میلی لیتر) وگاهی همراه آب ،کاتتر نیز با فشار از مجرای ادراری بیرون می زند . همچنین تونوستیه ی اسفنکتر خارجی نخاع هم بالا می رود.با گذشت زمان تغییرات دیستروفیک و اسکاری در مثانه روی می دهند که باعث از بین رفتن ( دتروزور ) و پژمرده شدن مثانه می گردد. (مثانه بدون رفلکس)

در اثر صدمات وارده به سگمان های S2-S4 ، به هنگام پر شدن مثانه ، ممکن است رفلکس لازم جهت خالی شدن مثانه از بین برود و مثانه هایپررفلکسیو پدید می آید که از مشخصات آن ،فشار کم داخل مثانه ،کاهش قدرت دتروزور و نزول رفلکس تخلیه ادرار است .

و با توجه به اینکه گردن مثانه الاستیسیته (Elasticity) خود را حفظ کرده است، باعث کشیده شدن بیش از حد مثانه و باقی ماندن مقدار زیادی ادرار در مثانه می گردد و به همین دلیل بیمار زور زیادی برای تخلیه مثانه می زند(به شکم خود فشار می آورد و یا بادست فشار وارد می کند) چنانچه بیمار دست از زور زدن بکشد ،مثانه خالی نمی گردد.تست (آب سرد در این جا منفی است اسفنکتر آنال شل است.)


گاهی اوقات مثانه به خودی خود تخلیه می شود و این اتفاق نه در اثر مراکز نخاعی بلکه به خاطر گانگلیونهای اینترامورال ( عقده های عصبی داخل عضله مثانه ) اتفاق می افتد .
لازم به ذکر است که احساس کشش مثانه در آسیب کل نخاع کمری – خارجی از بین نمی رود،زیرا مثانه اعصاب سمپاتیک را از L2-L1-th12-th11

می گیرد.

هرچقدر در مثانه فرآیندهای دیستروفیک بیشتری صورت پذیرد و گردن مثانه الاستیسیته خود را از دست دهد ،مثانه آرفلکسیو شکل می گیرد و ادرار به محض آنکه در مثانه جمع شده قطره قطره دفع می گردد.


برای فهم وضعیت نورواورولوژیک مثانه و کلیه باید شرح حال کامل داشته باشیم در مورد وضعیت دتروزور اسفنکتر ،تغییرات مثانه و کلیه بایداطلاعات کافی داشته باشیم .

برای این منظور در ابتدا مقدار ادراری را که در یک دفعه دفع می شود محاسبه می کنیم و همچنین مقدار ادرار باقی مانده و حجم مثانه را محاسبه می کنیم ،سپس اسفنکترومتری ، سیستومتری و سیستواورتروگرافی ،سیستوسکوپی ، تعیین سرعت جریان ادرار ،همچنین آنالیز شیمیایی و باکتریولوژیک انجام می دهیم و آزمایشات CBC ، آنالیز خون اگر لزومی داشته باشد رنوگرافی رادیوایزوتوپ و سونوگرافی کلیتین ازت ادرارباقیمانده ( BUN) و اوره را نیز مشخص کنند.


برای انجام اسفنکترومتری و سیستومتری دستگاه های مجهزی وجود دارند ولی در صورت عدم وجود آنها می توان با وسایل ساده تری هم این کار را انجام داد. به وسیله این دستگاه ها می توان از قدرت باقیمانده مثانه و فعالیت تونیک دیواره ی آن ،اطلاعات ذیقیمتی کسب کرد.


در اسفکترومتری هنگامی که مواد مایع و یا گاز به صورت رتروگراد وارد مثانه می شود ، قادر خواهیم بود از این طریق این فشار وارده را اندازه گیری نماییم

برای معاینه مقاومت کلی اسفنکترهای مثانه می توان به وسیله دستگاه فشار خون که آن را به وسیله ی لوله ای به اورترا متصل می کنند ، فشار اسفنکتری را اندازه گیری کرد.

از سیستومتری و یا سیستومانومتری می توان برای سنجیدن فشار داخل مثانه استفاده کرد بدین ترتیب که مثانه را با مایع با دمای 37 درجه پر می کنند.

عدد صفر مانومتر در سطح مثانه قرار می گیرد و ثبت فشار داخل مثانه ای را با هر 50 میلی لیتر مایعی که وارد مثانه می کنند ثبت می کنند،تا جایی که شخص دچار احساس ادرار کردن شود.

700تا 600 سی سی مایع ، وارد مثانه می کنند و دستگاه کیموگراف هم انقباضات دتروزر و اسفنکتر و رابطه این دو با هم بررسی می کند .تونوس دتروزر و یا قدرت انفباضی آنرا بر اساس مقدار ثابتی که هر دفعه وارد مثانه می شود اندازه گیری خواهد شد . اگر افزایش فشار تا 13±103 میلی متر آب باشد نرمال محسوب می گردد.بر اساس دتروزر و اسفنکتر و ارتباط آن دو با یکدیگر چندین سندرم را در نظر می گیریم.


سندرم مثانه آتونیک :بیشتر در آسیب مخروط نخاعی یعنی مکانی که در آن مراکز تنظیم ادرار وجود دارند دیده می شوند .

در سیستومتری 100 سی سی تا 450 سی سی وارد مثانه می کنیم فشار مثانه از صفر بالاتر نمی رود .

هنگامی که تزریق زیاد مایعات تا 750 میلی لیتر با افزایش فشار مثانه به آرامی همراه است ولی فشار در مثانه آتونیک ( مثانه شل ) به بیش از 80 تا 90 میلی لیتر آب نمی رسد و در اسفنکترومتری ضعف اسفنکتر را شاهد می باشیم که از لحاظ بالینی با آتونی و آرفلکسی عضلات مخطط مشخص می گردد.

سندرم ها یپوتونی دتروزر: در نتیجه عدم کارکرد سگمان های نخاعی و در نتیجه کاهش تونوس مثانه ،حجم آن افزایش می یابد (ا 500 تا 700 میلی لیتر آب) تونوس اسفنکتر می تواند کاهش یابد و یا اینکه این تونوس طبیعی بوده و یا حتی افزایش یابد .

سندرم اسفنکتر هایپوتونیک در S2-S4 روی می دهد و از مشخصات آن ادرارهای مکرر بدون ترومای کنترل ادراری می باشد .در اسفنکترومتری به شکل واضحی تونوس اسفنکتر کاهش یافته است و در سیستوگرام تونوس دتروزر تا حدی کاهش یافته و یا نرمال می باشد و هنگام لمس اسفنکتر مقعدی و عضلات ناحیه میان دو راه کاهش تونوس آنان را شاهد هستیم.


سندرم هایپرتونی دتروزر : این سندرم در اثر اختلال هدایتی مثانه مشاهده می گردد چنانچه 50تا 80 میلی لیتر مایع وارد مثانه کنیم فشار داخل مثانه بسیار بالا می رود(تا 500 میلی متر آب )

در اسفنکترومتری ، تونوس مثانه بین 150 تا 100 میلی لیتر جیوه می باشد و عضلات پرینه در اثر لمس منقبض می گردد(هایپرتونوس)

سندرم هایپرتونوس دتروزر غلبه یافته : در هنگام سیستومتری با افزایش تونوس دتروزر و حجم کم مثانه (50 تا 150 میلی لیتر) روبرو هستیم و افزایش فشار مثانه را در جواب به تزریق 50 میلی لیتر مایع شاهد هستیم و تونوس اسفنکتر ممکن است نرمال ، افزایش یافته و یا کاهش یافته باشد .همچنین برای تعیین قدرت انتقال الکتریسیته توسط مثانه از تحریک الکتریکی ترانس رکتال استفاده می کنیم . هنگامی که تغییرات دیستروفیک زیادی در مثانه داریم دتروزر خاصیت تحریک شدگی خود را از دست می دهد و بدین صورت مشخص می شود

که در پاسخ به تحریک ،فشار مثانه افزایش نمی یابد.

درصد تغییرات دیستروفیک مثانه را از تعداد فیبرهای کلاژن در بافت مثانه تعیین می کند(به وسیله ی بیو پسی )


اختلال در مدفوع کردن نیز بستگی به سطح آسیب نخاعی دارد؛هنگامی که بیمار آسیب فوق سگمانی نخاع را دارد نمی تواند حس پر شدگی رکتوم و حس مدفوع کردن را درک کند. اسفنکترهای داخلی و خارجی مقعد دچار اسپاسم می باشند ,احتباس مدفوع ایجاد می گردد.هنگام آسیب سگمانهای نخاعی مسئول دفع ،با فلج شل اسفنکترها روبرو هستیم و اختلال در حرکات پریستالتیک روده مشاهده می شود و به این صورت بی اختیاری مدفوع وجود دارد و مدفوع به مقادیر کم و دفعات مکرر خارج می گردد.


در ضربات نخاعی ،همچنین یبوست هایپوتونیک را مشاهده می کنیم که دلیل اصلی آن بی حرکتی و یا کم حرکتی بیمار ،ضعف عضلات شکمی ،پارزی روده و حتی گاهی اوقات خونریزی از بواسیر نیز مشاهده می گردد( cosman و همکاران -1993)


عواقب ارتوپدیک ضربه نخاعی به شرح ذیل است :

عدم ثبات بخش آسیب دیده ی ستون فقرات

اسکولیوز و کیفوز،

در رفتگی های ثانوی

شکستگی های پاتولوژیک

تغییرات دژنراتیو در دیسک های بین مهره ای ،مفاصل و لیگامان ها، تنگی کانال نخاعی و فشار بر روی نخاع و این ها معمولا ً با درد همراه هستند و محدودیت حرکتی وجود دارد.

توانبخشی در مرحله ی حاد و اولیه ی ترومای نخاعی

در مرحله ی حاد تمام تمرکز باید بر نجات دادن بیمار و همچنین جلوگیری از آسیب بیشتر به روی نخاع متمرکز باشد به همین منظور درمان ویژه این بیماران را شروع می کنیم ،ما مقدار کمی از آنها را توضیح خواهیم داد ،و از اینکه این خدمات را به موقع انجام دهند ،پروگنوز احیای بیمار به این درمان ها بستگی دارد .


برای جلوگیری از آسیب بیشتر به نخاع ،حمل و نقل این بیماران باید فقط با برانکاردهای سخت انجام پذیرد و از وسایل خاص برای فیکس کردن بیمار استفاده می کند در هنگام جابجایی و انتقال بیمار باید دقت بسیاری به خرج داد تا ستون فقرات هیچ فلکسیون اکستانسیون ،حرکات چرخشی و حرکت به خارج را نداشته باشد و باید حداقل 4 نفر درانتقال بیمار سهیم باشند.

درمان فشرده در مرحله حاد ،برای حفظ عملکرد ارگانهای حیاتی می باشد ،حتما ً باید فشار خون را در سطوح نرمال حفظ کنیم .فشار پایین ،خونرسانی به مناطق آسیب دیده ی نخاع را دچار اختلال می کند.برای کاستن ادم نخاعی از داروهای دیورتیک همچون فوراسماید استفاده می کنیم ،آب و الکترولیت ها را تنظیم می کنیم.

در سالهای اخیر از فواید دوزهای بالای کورتون سخن گقفته شد.

از 30 میلی گرم برای هر کیلوگرم ( solu-medrof ) در 15 دقیقه اول ورود بیمار به بیمارستان استفاده می کنیم و پس از آن 4/5 میلی گرم در ساعت را در 23 ساعت تزریق داخل وریدی انجام می دهیم ، در حالت متوسط بیماری که 80 کیلو وزن دارد ، می تواند 13 گرم متیل پردنیزولون دریافت کند.

خاصیت پردنیزولون این است که از اکسیداسیون لیپیدها جلوگیری می کند و جلوی فعالیت رادیکالهای آزاد را می گیرد ،خونرسانی به نخاع را حفظ می کند و متابولیسم هواسازی را افزایش می دهد


تحریک پذیری نرون ها را افزایش می دهد و بر سرعت انتقال ایمپالس ها می افزاید . همچنین داروهایی تجویز می گردند که خاصیت رئولوژیک (رقت خون ) خون را در حد بهینه نگه می دارند تا جایی که هماتوکریت در حد 35-33% حفظ می گردد.


همچنین کاهش دمای بیمار در 4 تا 6 ساعت اول تروما مفید گزارش شده است.در هنگام شوک تروماتیک برای حفظگردش حون از دکستران های با وزن ملکولی بالا و پایین استفاده می کنیم و 800 تا 1200 میلی لیتر خون تزریق می کنیم . نباید اجازه دهیم تا حجم خون کم شود چون خونرسانی به نخاع مختل می گردد.


به همین منظور بیمار باید بیش از 5/2 لیتر مایعات در روز بگیرد و به همان میزان نیز دفع کند.چنانچه بیمار به دلیل فلج عضلات تنفسی و یا ادم بالارونده نخاعی دچار نارسایی تنفسی گردد ،باید از دستگاههای تنفس مصنوعی استفاده کنیم .چنانچه بیمار دچار پنومونی گردد تهویه را با فشارمثبت درانتهای بازدم انجام می دهند.


چنانچه وضعیت هوشیاری بیمار نرمال باشد می توان از انتوباسیون نازوتراکتال استفاده کرد و در غیر اینصورت هنگامی که بیمار به تهویه دراز مدت نیاز دارد برای بیمار تراکئوستومی تعبیه می کنیم.

همچنین برای بیماران ترومای نخاع گردنی تراکئوستومی تعبیه می گردد بایداشاره کرد که انتوباسیون بیماران ترومای گردنی از طریق حفرات طبیعی (بینی ، دهان)ممنوع می باشد،زیرا ممکن است باعث جابجایی مهره های گردنی گردد.


تراکئوستومی در آسیب های جزئی فقرات گردنی اندیکاسیون ندارد.


که این خود با اختلالات هدایتی همراه است ،اندیکاسیون دارد

تراکئوستومی در آسیب C1 -C5 که با اختلالات هدایتی همراه است ،اندیکاسیون دارد.


تراکئوستومی در آسیب مهره ی 6 گردنی هنگامی اندیکاسیون دارد که با نارسایی تنفسی همرا باشد.


(معمولا ً عمل جراحی 7-3 روز پس از تروما صورت می گیرد.)

در ترومای C7-TH12 چنانچه روش های محافظه کارانه برای برقراری تنفس جوابگو نبود از تراکئوستومی استفاده می شود .


در تتراپلژی فوقانی از تحریک الکتریکی دیافراگم بهره می جویند ،وضعیت قبلی عروقی را پایدار نگه می دارد ،بالانس الکترولیتی را حفظ کرده واز روزهای اول داروهای آنتی باکتریال وسیع الطیف تجویزمی کنند.


4 مرتبه در روز کاتتریزاسیون مثانه و2 بار در روز شستشوی مثانه با محلول یک به 500 فوراسیلین(نوعی آنتی سپتیک)صورت می پذیرد.


(چنانچه عفونت ادراری موجود باشد به فوراسیلین آنتی بیوتیک نیز اضافه می گردد)


چنانچه ترومای ستون فقرات ار نوع باز آن باشد ،زخم شستشو داده می شود و اگر نشت مایع مغزی نخاعی وجود داشته باشد ،لامینکتومی(Laminectomy) و بخیه کردن سخت شامه انجام می پذیرد.

 

چنانچه نخاع در فشار باشد ویا تهدید آن وجود داشته باشد (ستون فقرات unstable باشد) جراحی اندیکاسیون دارد. تمام اعمال جراحی که پس از ترومای ستون فقرات صورت می پذیرد را به سه دسته تقسیم می کنند.

1-دکمپرسیون

2-ثابت کننده

3-دکمپرسیونی +ثابت سازی

از جراحی های دکمپرسیونی در موارد ذیل استفاده می نمایند ( لوسیک 1994 ):

1-دفورماسیون ستون فقرات

2-بلوک کامل یا نسبی( C.S.F ) مایع مغزی نخاعی

3-پیشرفت اختلالات نخاعی

4-نارسایی تنفسی که با ادم بالا رونده نخاع گردنی همراه است .

5- هنگامی که از لحاظ بالینی و آنژیوگرافیک مشخص گردد که عروق بزرگ نخاع تخت فشار می باشد.

چنانچه فشار از روی نخاع در 6 ساعت اول برداشته نشود ، باعث تغییراتی می شود که هشتاد درصد آنان غیرقابل برگشت هستند. به همین خاطر جراحی دکمپرسیبون باید در 4 تا 6 ساعت اول پس از تروما صورت پذیرد، تا هنگامی که تغییرات اسکمیک غیرقابل بازگشت در نخاع روی نداده است .از کنترا اندیکاسیون های عمل دکمپرسیون : شوک تروماتیک ، آسیب ارگان های داخلی سپسیس ،نارسایی تنفسی حاد ، نارسایی بولبار می باشند، که این مشکلات را باید قبل از هر چیز رفع کرد.

گاهی اوقات برداشتن فشار از روی نخاع با روش های بدون خونریزی انجام می پذیرد (جای انداختن مهره های گردنی به وسیله کشش ،ریلاکساسیون وجای انداختن مهره های شکسته شده در ناحیه سینه ای ، کمری)

پس از دکمپرسیون،حتما ً ثابت سازی ستون فقرات را انجام می دهند ؛که دو نوع ثابت سازی بیرونی (توسط کرست ،کشش) و ثابت سازی داخلی ( توسط جراحی ) داریم .

کلیه ی اعمالی را که برای دکمپرسیون نخاع و یا پیشگیری از آن انجام می گردد با توجه به نوع آن در جدول ذیل آمده است


اعمالی که برای ثابت سازی ستون فقرات و برداشتن فشار از روی نخاع در تروماهای مختلف نخاعی صورت می پذیرند

نوع تروما
اعمالی که انجام می پذیرند

ضربه نخاعی


گردنبند برای 7-5 روز


آسیب به کپسول و لیگمان ها

گردنبند پنبه ای – نخی برای مدت 3-2 هفته


شکستگی زائده دندانی نوع 2و3 بدون جابجایی

برای 8-4 ماهHaloگچ کرانیوتوراکال و یا
آتلانتوآکسیال و یا اکسپپیتو اسپوندیلودز با کمک دستگاهی همچون
Apo fix

شکستگی بدون جابجایی زوائد مهره دوم گردنی
و Apo fix با C1-C3لباس گچی کرانیوتوراکال تا 6 ماه ،فیکس کردن
و غیره medbiotech

تحت دررفتگی فلکسوری
(sublaxation )
C3-C7

در موارد تازه جا اندازی دستی یا کشش به وسیله گره گلیسون و سپس بی حرکتی توسط گردنبند نرم و یا گچی برای 4-2 هفته و اگر لیگامان ها آسیب دیده باشند برای 10-8 هفته

آسیب اکستانسوری
C3-C7

لباس گچی کرانیوتوراکال و یا گردنبند شنس برای 3-6 ماه و چنانچه جابجایی بیشتر باشد جا اندازی دستی و یا کشش اسکلتی از استخوان های جمجمه

شکستگی های بدن مهره ها (شکستگی انفجاری)بدون جابجایی

برای 3 ماهHaloلباس گچی کرانیوتوراکال و یا درمان با دستگاه
برای ضایعات فقرات گردنی

نوع تروما
اعمالی که انجام می پذیرند

در رفتگی آتلانتواکسیپتال

جا انداختن و ثابت سازی به وسیله کشش ستون فقرات یا هالوتراکشن و سپس ثابت سازی توسط کرست گچی کرانیوتوراکال،درمان جراحی : اسپوندیلودز آتلانتو اکسیپتال و سپس کرست گچی کرانیوتوراکال برای 6-4 ماه

شکستگی جفرسون

جای گذاری قطعات شکسته شده و بی حرکت سازی توسط کشش اسکلتی از پایه جمجمه با وزن 5/4 کیلو گرم و سپس کرست گچی کرانیوتوراکال برای 12ماه و یا درمان با دستگاه Halo

تحت در رفتگی روتاسیونی قدام اطلس

جا اندازی دستی با متدگوتر،کشش به وسیله گره گلیسون به مدت یک شبانه روز و سپس بی حرکت سازی توسط گردن بند ((شنس)) برای 3-2روز

در رفتگی ترانس دنتال اطلس

انواع مختلف اسپوندیلودزآتلانتوآکسیال(ازجلویا عقب) و بی حرکت سازی با کرست توراکوکرانیال برای 4-3 ماه تا جوش خوردن استخوانها و سپس
جا اندازی به Haloوسیله کشش اسکلتی با دستگاه
و بی حرکتی برای حداقل 6 ماه

در رفتگی دنتال اطلس قدیمی
(مدتی که از وقوع آن گذشته است )

تداخل دو مرحله ای :دکمپرسیون خلفی نخاع از جمله رزکسیون قوس اطلس و لبه کناری سوراخ بزرگ و سپس اکسیپیتو اسپوندیلودز ،سپس دکمپرسیون قدامی و امکان اسپوندیلودز قدامی
و بی حرکت سازی توسط اتصال استخوان C2پس سری به بدنه مهره
کرست کرانیوتوراکال برای 6-4 ماه

نوع تروما
اعمالی که انجام می پذیرند

دررفتگی ترانس لیگامنتال اطلس

جا انداختن بوسیله کشش از پایه جمجمه برای 6 هفته و سپس کرست توراکوکرانیال برای 6-4 ماه؛ فیکساسیون آتلانتوآکسیال به وسیله پیچ ، اسپوندیلودز و سپس ثابت سازی بوسیله کرست توراکرانیال برای 4-3 ماه

شکستگی بی ثبات
fraction unstable
زواید مهره دوم


اسپوندیلودز قدامی و سپس هالوتراکشن برای 6-4 هفته و سپس پوشیدن کرست کرانیوتوراکال گچی تا جوش خوردن استخوان

در رفتگی های فلکسیونی
مهره های
C3-C7

جا اندازی دستی با متد گوتر و سپس کشش با وزنه 6-4 کیلو گرمی بر گره گلیسون برای 6-3 هفته و سپس کرست گچی کرانیوتوراکال برای 5/2 ماه با کنترل رادیو گرافیک در هر مرحله.

جا اندازی بوسیله کشش استخوان های جمجمه با وزن زیاد و سپس گره گلیسون برای 6-3 هفته و سپس کرست کرانیوتوراکال و یا سرویکو توراکال تا 5/2 ماه ؛وزنه ها بر این اساس مشخص می گردند که برای سر وزنه 5/4 کیلوگرم و برای هر سگمان نخاعی بالای محل آسیب 3/2 کیلو گرم.

درمان جراحی :جای اندازی باز در رفتگی با دسترسی خلفی و اسپوندیلودز اینترالامینال ،بین مفصلی و سپس کرست کرانیوتوراکال گچی برای 8-6 هفته و یا دیسکوتومی قدامی و سعی در جا انداختن دررفتگی و اسپوندیلودز قدامی توسط پیوند بافت خودی یا خارجی و سپس گچ گیری برای 3 ماه چنانچه بوسیله پلیت ، فیکس شده باشد ، دوران بی حرکتی تا 5/2 ماه کاهش می یابد.

نوع تروما
اعمالی که انجام می پذیرند

شکستگی بی ثبات بدنه مهره ها
بدون دفرماسیون کانال نخاعی وفشار بر روی نخاع

کشش اسکلتی از پایه جمجمه
با وزنه 5 تا 8 کیلوگرم به مدت 3-2 هفته
وسپس بی حرکت سازی با کرست کرانیوتوراکال گچی برای 4-3 ماه و یا عمل جراحی اسپوندیلودز وسپس پس از 7-4 روز ثابت سازی با کرست گچی کرانیوتوراکال

شکستگی بی ثبات انفجاری بدنه ی مهره ها ،با دفرماسیون کانال نخاعی و فشار بر روی نخاع

کورپوکتومی قدامی و اسپوندیلودز قدامی بوسیله بافت خودی یا بیگانه و امکان ثابت کردن با پلیت وجود دارد و سپس پانسمان گچی برای 4-3 ماه

آسیب بی ثبات فلکسوری و اکستانسوری
C3-C7
بدون کمپرسیون نخاعی

اسپوندیلودز قدامی به همراه مقاوم سازی آن توسط پلیت ماتیز و سپس پس از درآوردن بخیه ها ، کرست گچی به مدت سه ماه استفاده می شود
آسیب بی ثبات فلکسوری و اکستانسوری
C3-C7
با فشار برروی نخاع

دکمپرسیون قدامی نخاع و شاخ های نخاعی و سپس اسپوندیلودز
می توان از پلیت نیز استفاده کرد و سپس پس از بیرون آوردن سوچورها،پوشیدن کرست گچی برای 3 ماه

آسیب مهره ای سینه ای و کمری:

نوع تروما
اعمالی که انجام می پذیرند
ضرب دیدگی ستون فقرات
استراحت به مدت 14-7 روز

پارگی ایزوله لیگامان های بین خاری، شکستگی ایزوله زواید خاری،ترانسورس و زواید مفصلی

لازم به بی حرکتی نمی باشد(رژیم استراحت برای 2-1 هفته)

پارگی ایزوله لیگامان های بین خاری
شکستگی ایزوله زواید خاری ،ترانسورس و
زواید مفصلی
بی حرکتی برای 6-4 هفته و یا کرست گچی در پوزپسیون اکستانسیون کمر.
چنانچه درد زیادی داشته باشد،جراحی و دوختن لیگامانها و بی حرکتی برای 6-4 هفته ؛فیکساسیون ترانس پدیکولار و گرفتن وضعیت عمودی پس از 3 هفته و رفتن به کار پس از 3 ماه
(کمپرسیون وکمپرسیونی وA1-A2شکستگی نوع
قطعه قطعه شده
بدون تخریب قسمت های خلفی بدنه ی مهره
جا انداختن در مدت 7 روز اول با کرست گچی برای 6-3 ماه و تقویت کرست عضلانی توسط ورزش برای 5/2-2 ماه و چنانچه بر نخاع فشار می آورد بیش از یک سوم باید جا اندازی باز قطعات شکسته صورت پذیرد.

(شکستگی انفجاری بدنه مهره)بدون A3شکستگی
دفرماسیون کانال نخاعی و فشار بر روی نخاع
جای اندازی شکستگی و سپس بی حرکتی توسط کرست بزرگ گچی برای 4-3 ماه
درمان جراحی:فقط بر روی بدنه مهره که به اسپوندیلودز قدامی منتهی می گردد و سپس فیکس واستراحت پس از عمل به مدت
4تا 6 هفته
سپس بیمار را بلند کرده ،کرست را تا وقتی استخوانها جوش بخورند نگاه می دارندو همچنین بیمارانی که کارهای سنگین انجام می دهند و نامنظم هستند باید کرست داشته باشند.

نوع تروما
اعمالی که انجام می پذیرند


شکستگی نوع B
بدون فشار بر روی نخاع
درمان جراحی به وسیله دستگاه های ترانس پدیکولار که اجازه می دهند که ستون فقرات محور صحیحش را پیدا کند،پس از 6 هفته بیمار را به وضعیت عمودی در می آورند
کرست گچی را تا یک سال در صورتی که بیمار بی نظم بوده و کارهای سنگین را انجام می دهد،باید بر تن کند.

شکستگی نوع Bهمراه با فشار بر قدام نخاع و یا ریشه های دم اسب

عمل دو مرحله ای – دکمپرسیون قدامی نخاع و ریشه های دم اسب که به اسپوندیلودز قدامی ختم می گردد ؛ مرحله دوم:فیکساسیون ترانس پدیکولاز،پس از 6 هفته مریض می ایستد و چندین ماه کرست گچی به تن دارد.
C شکستگی نوع
چنانچه شکستگی عوارضی پیدا نکرده باشد در روزهای اول پس از ضربه می توان قطعات شکسته را بوسیله فیکساتورهای ترانس –پدیکولار فیکس کرد و همان توصیه هایی را دارند که شکستگی های گروه بی دارند.چنانچه بر نخاع و اعصاب دنبالچه ای
فشار می آورد،در2 مرحله دکمپرسیون انجام داده سپس اسپوندیلودز قدامی و
و با همان سفارشات
برای کرست ورژیم روزانه

در حال حاضر تکنیک های جراحی ستون فقرات به روز می شوند و وسایل جدید تری نیز درجهت خدمات رسانی در این خصوص ساخته شده و به بازار عرضه می گردند. در حال حاضر بهترین روش فیکس کردن سگمان ستون فقرات برای trans pedicular می باشد و گاهی اوقات هم همراه با اسپوندیلودز ، این روش درمانی ، محور ستون فقرات را به حالت صحیح باز می گرداند و از زمان بستری می کاهد و بر امکانات توانبخشی می افزاید.


باید اشاره کرد که متد جراحی منطقی که سعی بر دکمپرس کردن نخاع ،احیای خونرسانی به نخاع ،احیای جریان C.S.F ، دوختن سخت شامه و با ثبات سازی ستون فقرات می کند رمز موفقیت توانبخشی آتی این بیماران می باشد. یعنی چنانچه اعمال جراحی به موقع انجام نشود و یا با تکنیک اشتباه انجام گردند از توانبخشی نمی توان انتظار زیادی داشت .


مرحله اول آسیب نخاعی : در این مرحله تیم توانبخشی باید به بررسی مسائل زیر بپردازد :

پیشگیری و درمان زخم بستر

چسبندگی ها

درد

آتروفی عضلانی

- درمان اختلالات اندام های لگن خاصره

- ایجاد محیطی مناسب برای توانبخشی بیماران نخاعی


برای پیشگیری از زخم بستر باید به وضعیت پوستی این بیماران توجه کنیم ،هر چند وقت یکبار وضعیت بیمار را در بستر تغییر دهیم ، در زیر نواحی با برآمدگی استخوانی ، اجسام نرمی را باید قرار دهیم . می توان از تشک های مواج نیز برای این بیماران استفاده کرد. در ترومای بخش سینه ای و کمری نخاع ، منطقی است که بیمار را بر روی شکم بخوابانیم در بیمارانی که آسیب نخاعی گردنی دارند به پشت بخوابانیم .

برای درمان زخم بستر می توان از دیاترمی ،اشعه ی ماوراءبنفش و چنانچه منطقه آسیب دیده وسیع باشد از پیوند پوست بهره برد.برای پیشگیری از کانتراکچر می توان از ماساژ،ورزش و کرست های مخصوص استفاده کرد.


برای پیشگیری از ترومبوزوریدی ، پاها را با باند الاستیک ،می بندیم و چنانچه ترومب در حال تشکیل باشد برای بیمار هپارین تجویز کرده و با کنترل زمان انعقادی درمان بیمار را با قرص وارفارین ادامه می دهیم.

****

منبع : کتاب "درمان و توانبخشی بیماران با آسیب ستون فقرات و نخاع " مولف : پروفسور بیلوف ، ترجمه دکتر امید فرهاد بحرینی- آکادمی علوم پزشکی روسیه – انستیتو توانبخشی اعصاب- سال انتشار 2005

جبی ندارد که بگوئیم: بسیاری از افراد نخاعی مبتلا به دردهای حادو مزمن هستند. معمولا" این دردها درمفاصل شايعتر می باشند. دستهای افراد نخاعی علاوه بر اینکه لازم است کارهای خود را انجام دهند، مجبورند برای جابجا کردن ويلچر (حتی ويلچرهای رکابی ) جور پاها را نيز بکشند. بنابراين هيچ کسی از شنيدن اينکه اکثر دردهای مزمن مفاصل در ناحيه شانه وجود دارند، تعجب نخواهد کرد.

دردهای حاد شانه ها شايع است.

بر اساس مطالعات زيادی که انجام شده، نحوه شيوع درد شانه ها مشخص گردیده است. يک تحقيق بين المللی که بر روی بيش از 600 نفر از افراد انگليسی، کانادايی و آمريکايی مبتلا به ضايعه نخاعی انجام شده و به مدت بيش از 20 سال طول کشیده است ، نشان داده که حدود يک سوم اين افراد از درد شانه ها شکايت داشتند. همچنین درمطالعه دیگری که طی يک دوره طولانی مدت انجام شد، نتایج حاصله نسبتا" شبيه هم بودند. از 751 آمريکايی نخاعی که حداقل 10 سال از آسيب آنها می گذشته ، 280 نفر يعنی 37درصد آنان در ناحيه شانه دارای درد يا گرفتگی بودند.

مطالعات ديگری گزارش داد که 30 تا بيش از 50 درصد افراد نخاعی مبتلا به درد شانه بودند. آمار مشابه ای نيز نزد افراد دارای آسيب نخاعی که جزو شناگران مسابقات رقابتی بودند،و هیچیک هم درسطح قهرمانی نبودند دقيقا" مطابق آمارهای ذکر شده گزارش گرديده است.

عوامل موثردرپيش بينی بروزدرد

با چه چيزهايی می توان بروز درد شانه ها را پيش بينی کرد؟

عجیب بود که در مطالعات بين المللی هيچ اطلاعاتی وجود نداشت که میزان تاثیر فعال بودن، مشغوليت داشتن و يا استقلال افرادرا مشخص کند. راههای مختلفی برای اندازه گيری ميزان فعال بودن افراد بعد از گذشت چند سال (يعنی زمان کارکردن و ساعاتی که فرد خارج از بستر سپری می کندو يا روزهايی را که در طول هفته بيرون از منزل بوده است و يا مقدار مراقبتی که پرستاران ازاو انجام داده اند) وجود داشت. امادر واقع، مطالعات ديگری عملا" نشان داد که شکايت از درد شانه ها در ميان آن دسته از افرادی که بيکار هستند.شايعتر است.

سن فرد و مدت زمانی که از آسيب او می گذرد چه تاثيری دارند؟

آيا باتوجه به اين موارد(سن ومدت ضایعه) ، درد شانه ها قابل پيش بينی است؟ با وجود اينکه برخی از پژوهشگران احتمال بروزدرد شانه ها را در ميان افراد مسن تر، و افرادی که مدت طولانی تری آسيب ديده اند، بيشتر می دانند، ولی بعضی از آنان اين موارد را تاثير گذار نمی دانند. اما بنظر می رسد که هنوز هم دراین مورد اتفاق نظروجودندارد.

بنابراين واقعا" با چه چيزهائی می توان درد شانه را پيش بينی کرد؟

برخی از مطالعات، "استفاده ازويلچرهای دستی" را به عنوان يک عامل موثر دربروز درد شانه هامورد توجه قرار داده اند. براساس تحقيقات بعمل آمده بر روی 3 مليت مذکور، احتمال بروزدرد شانه ها نزدآندسته از افرادی که از ويلچرهای دستی ( بجای بريس و عصاهای زير بغل ) جهت حرکت خود استفاده می کردند ،بعدازگذشت سه سال بيشتر بوده است. اين موضوع در سایر مطالعات انجام شده، متفاوت بود. حتی طی تحقيقی که بر اساس عکسبرداری اشعه ايکس بعمل آمد ، اضمحلال مفاصل شانه های افرادی که ويلچر خود را هل می دادند، بيشتر از افرادی بودکه فقط از عصاهای زيربغل استفاده می کردند. همچنين ابتلا به پاراپلژی رامی توان یکی ازعوامل پیش بینی درنظرگرفت . ازاین رو شايد مهمترین مسئله این باشد که آيا افراد ، سابقه درد شانه داشته اند يا خير!. بطورکلی نيمی از افرادی که تحت مطالعه بين المللی قرار داشتند ،بعد از گذشت 3 سال از زمان پيوستن آنها به مطالعه مذکور ،مبتلا به درد شانه شد ه اند.در مطالعه ای که اخيرا" در ايالات متحده بر روی افراد نخاعی انجام شده مشخص گردید که حدود 3/1 اشخاصی که در يک زمان مشخص تحت نظر بودند بعد از 5 سال درد شانه گرفته اند.

افزايش شدت درد شانه ها

چنانچه شما درد شانه داريد، چه عواملی باعث ايجاد آن و يا وخيم تر شدن آن می گردند؟ پاسخ های مختلفی که براساس تحقيقات بعمل آمده توسط تعدادزیادی از پژوهشگران به اين سئوال ، داده شده اندبسیارجالب توجه هستند.ازجمله عوامل مهم تشدیددردبه مواردزیر اشاره گردیده است:

هل دادن ويلچر مخصوصا" در خارج از منزل و درزمينهای با سطوح ناهموار و ناجور، نحوه نقل و انتقالات ، جابجاکردن وزن بدن ، رانندگی با وسائط نقليه(موتوری ) ،نوع لباسهای تنه فوقانی،
ودر مورد ورزشها ؟ طی يک مطالعه مشخص شد که 77% تمامی افراد نخاعی که به ورزش می پرداختند، از درد شانه ها شکايت داشتند.

صرف نظر از عواملی که باعث درد شانه می شوند يا نمی شوند، بطورکلی آن چيزهايی که باعث تشديد و وخامت آن می گردند، واضح بنظر می رسند.بنابراین وقتی ما در باره اصول و مکانيزم آسيب شانه ها حتی در بين افراد غير نخاعی می انديشيم،متوجه عوامل تشدیدکننده درد نیزمی شویم.

پنج نکته مهم که بايد آنها را بخاطر سپرد :

در اينجا به ذکر پنج موضوع می پردازيم که بايستی در مورد شانه ها اطلاع داشته باشيم.

1- ما می دانيم حرکت دادن مکرر دستها به سمت بالا يا نگهداشتن آن در بالای سرتان يا به سمت بيرون ( شبيه حرکتی که شناگران انجام می دهند ) نيروهای وارده به شانه هايتان را که باعث حرکت بدن شما به سمت جلو می شوند ، می تواند افزايش دهد. اين مسئله باعث درد، سفتی و خستگی شانه ها خواهدداشت. آيا شما دائما" به قفسه های بلند دست می برید؟ وقتی شما صندلی خودتان را هل می دهيد ،آرنجهای شما به سمت بيرون خم می شوند؟ حتی اين موارد نيز می توانند نيروهای وارد بر شانه های شما را افزايش دهند. طبیعی است که ،شما نمی توانيد دسترسی ها را متوقف کنيد و نمی توانيد ويلچرتان را هل ندهيد. ولی باید اصلاحاتی را درحرکتهای خود به وجود آوريد. مثلا"محدوده های کاری تان را طوری آرايش دهيد که کمتر با چيزهای بالای سرتان سر و کار داشته باشيد. در مورد روشهايی که نحوه نشستن شما بر روی ويلچر را اصلاح می کند، فکر کنيد، بطوری که دستهای شما هنگام هل دادن ويلچر به بدنتان کمی نزديکتر قرار گيرند. امتحان کنیدکه :درمورد پائين تر آوردن دسته ی صندلی ويلچر و نزديکتر کردن آن چطور خواهد شد؟ استفاده از تشکچه ای که باعث شود شما بالاتر از سطح چرخ قرار گيرد چگونه خواهد بود؟ در مورد صندلی باريکتر نظرتان چيست؟ ( ولی بخاطر داشته باشيد که : زمانی که راه حلهای مذکور را امتحان می کنيد؟ از چيزهای ديگری که ممکن است بر روی بدنتان تاثير گذار باشند، ( مخصوصا" بر روی پوست و وضعيت استقرار بدنتان، هوشيار باشيد). آيا شما يک صندلی برقی را امتحان کرده ايد؟ استفاده از صندلی برقی به عنوان يک راه حل موثر، به ميزان شدت درد بستگی خواهدداشت.

2- ما می دانيم که فشارهای مزمن يا نيروهای واردبر شانه ها ، نيروی خيلی زيادی را به درون مفصل شانه، وارد می آورد. به خصوص اين موضوع زمانی مصداق دارد که در هنگام حرکت باویلچردستانتان در سمت خارج بدن قرار گیرد. به کار يک ژيمناستی که درسمت خارج خرک کار می کند يا در حال انجام حرکات روی کف زمين است فکر کنيد. حالا به شستشوی رخت ولباسها يا به جابجائی روی يک مبل و يا به سوار شدن دریک وسيله نقليه بلند فکر کنيد. خيلی فرق نمی کند. زیرادرهرحال فشار زیادی برروی شانه ها وارد می شود.شما نمی توانيد انجام کارهای خود را متوقف کنيد ،ولی می توانيدباتدابیرلازم نيروهايی که به شانه هايتان وارد می شود را کمتر کنيد.مثلا"برای نشستن روی ویلچرتان می توانید از یک مبل مناسب یااز نيمکت حمام استفاده کنيد که ارتفاع آن به ارتفاع ويلچرتان نزديکتر باشد. اين مسئله باعث می شود که مقدار بلند شدنی که شما جهت جابجائی به آن نياز داريد واقعا"کاهش پيدا کند. البته استفاده از يک تخته مناسب برای جابجائی نیز می تواند فشارهای واردبر روی شانه های شمارا بطورقابل توجهی کاهش دهد. حداقل در بسياری از مواقع بايد اقداماتی را که باعث به حداقل رساندن تعداد جابجائی ها ی اجباری شمامی شود ،بکاربگیرید.

3- همچنين بايد بدانيم که عدم توازن عضلانی يعنی وقتی عضلات در يک طرف مفاصل قويتر از سمت ديگر باشند، در ايجاد فرسايش شانه ها نقش خواهند داشت. برای نمونه حرکت دادن ويلچر ( چرخاندن چرخ) فقط عضلات سمت جلوئی شانه های شما را تقويت مي کند. در واقع در اين حالت ، جهت تقويت ماهيچه های عقبی مفاصل شانه عملا" نیروی بسيار ناچيزی اعمال مي گردد.دراین رابطه برخی از پزشکان توصيه می کنند به عنوان بخشی از تمرينات ، ويلچرتان را به سمت عقب حرکت دهيد. آيا لازم است در اين مورد تدبیر ديگری هم بکنيد؟ بايد در فکر تمريناتی باشيد که بر خلاف نيروی مقاومت عمل می کنند ( يعنی پائين آوردن دستهااز بالای سر و عقب نگهداشتن آنها از جلوی شما ) . دستگاههايی که می توانندبه هنگام اجرای حرکات ،نيروهای مقاومت رابرای شما فراهم کنند تقريبا" در بسياری از مراکز بدنسازی یافت می شوند. چنانچه شما نياز به کمک بيشتر يا برنامه های ديگری داشته باشیدمی توانید با يک مربی ورزشی مجرب، فیزیوتراپ(PT) يا کاردرمان(OT )مشورت نمائيد.

4- می دانيم که شانه ها از طريق وضعيت استقرار بدن تحت تاثير قرار می گيرند. ما فقط در باره بدن شما "به هنگام حرکت با ويلچر" صحبت می کنيم. ولی وضعيت بدن شما هنگامی که شمادرحالت نشسته قراردارید، مخصوصا" در موقع فعاليت خيلی حائز اهميت است. طرز نشستن شما، خم شدن حتی خوابيدن، نيروهای منتقل شده به مفاصل شانه های شما را تغيير می دهد. در يک آينه خودتان را از پهلو نگاه کنيد. گوش تان، شانه تان، مفصل ران و محور صندلی شما بايستی در يک خط مستقيم و عمود بر زمين قرار داشته باشند. در غير اين صورت ، بايستی در طول زمان بوسيله متخصصين PT يا OT که در رابطه با بهبود وضعيت بدن و تجهيزات و مناسب سازی اطلاعات دارند، تحت نظر قرار گيرند.

5- بالاخره اينکه، ما می دانيم که دستگاه اسکلتی عضلانی هر شخص با افزايش سن دچار تغيير و زوال می شود. قوای بدنی با افزايش عمر در هر دهه زندگی کاهش می يابد. تحليل غضروفهای بدن و بروز آرتروز در افراد نخاعی بيش از حالت طبيعی اتفاق می افتد.اما شما چه کاری بايد انجام دهيد؟ اين را بدانيد که هيچکسی از آسيبها در امان نيست و هيچکس هم فنا ناپذيرنمی باشد.بنابراین روشهايی را انتخاب کنيد که آسيبها را به حداقل ممکن برساند و تا آنجا که ممکن است عوارض را از جمله تغییرات مربوط به افزايش سن را به تاخير بياندازد. اگر شما تا حالا درد داشته ايد، از همکاری شخصی که در مورد راه حل مشکل شما اطلاعات داشته باشد می توانيد کمک بگيريد.

بخاطر داشته باشيد که : يکی از بزرگترين اقدامات در مورد پیشگیری درد شانه ها در آينده، انجام اقدامات سريع و به موقع می باشد. البته تنها درد را از خودتان دور نکنيد. بلکه علل ايجاد درد و عوامل تشديد کننده آنرا پيدا کرده و آنرا تغيير دهيد.

****

منبع:مقاله: " دردمزمن شانه ها" - مترجم:مهندس عباس کاشي(این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید)- انتشار : مركز ضايعات نخاعي جانبازان - مردادماه 1387- برگرفته از:سایت : mailto:این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید

 

طناب نخاعی ، استوانه ای از بافت عصبی است که ضخامت آن تقريبا" به اندازه انگشت کوچک بوده و 38 تا 45 سانتی متر طول دارد. از سوراخ جمجمه شروع می شود بطوری که از بالا به بصل النخاع در ارتباط است و درون کانال ستون مهره ای ، تا سطح قاعده بدنه اوليه مهره کمری L1 پايين کشيده شده است و در آنجا به دسته ای از رشته های عصبی بنام اعصاب دم اسبی ختم می شود. اين اعصاب از مناطق کمری و خارجی ستون فقرات بيرون می آيند. طناب نخاعی از 31 قسمت تشکيل شده است که از هر کدام يک جفت عصب خارج می شود. ضخامت اين طناب در نقاط مختلف متفاوت است. در نواحی گردنی و کمری قدری ضخيم تر می باشد . زيرا در اين ناحيه عصب بزرگی برای نواحی دست و پا ، از نخاع خارج می شود . اين دو ناحيه را برجستگی های گردنی و کمری نخاع می گويند.

اعمال طناب نخاعی :

رابط ميان مغز و اعصابی است که به بخش های طرفی تنه و دست و پا می روند.

مرکز مهم اعمال رفلکسی است. اعصاب نخاعی شامل : 8 جفت گردنی ، 12 جفت توراسيک (سينه ای ) 5 جفت عصب کمری ، 5جفت خاجی و 1 جفت دنبالچه ای می باشد.

معلول ضايعه نخاعی :

معلول ضايعه نخاعی ، به فردی اطلاق می شود که به هر علتی ، اعم از تروما يا ضربه ، بيماری های مادرزادی ، بيماری های عفونی ، تومورمغزی يا سرطان ، بيماری های مغزی و عروقی و يا حتی مراحل پيشرفته ضايعات ديسکوپانثی ، نخاع از زير منطقه بصل النخاع تا ناحيه انتهای شبکه دم اسبی که توسط ستون فقرات محافظت می شوند دچار آسيب شده و مقدار ضايعه آن از قسمتی تا قطع کامل و يا له شدگی و تغييرات استحاله ای باشد که نتيجه آن ايجاد عوارض حرکتی و حسی و يا اتونوميک يک يا چند اندام و تنه می باشد.

ضايعات طناب نخاعی و ريشه های آن :

کنکشن Concussuon که باعث ايجاد علائم عصبی خفيفی شده و پس از چند ساعت بهبود می يابند.

کوفتگی نخاع : Contusion که منجر به ادم و خونريزی سطحی طناب نخاعی می شود.

فشردگی نخاع : Compression که با ادم وایسکمی شديد همراه بوده و منجر به نکروز می شود . اين ضايعه ممکن است دائمی باشد و يا اينکه پس از مدتی به آهستگی تخفيف يابد.

قطع کامل نخاع : که منجر به از بين رفتن کليه اعمال فيزيولوژيکی نخاع در زير محل ضايعه بطور دائمی می شود. اين ضايعه در اثر زخم شدن به عقب ، چرخيدن و فشردگی نخاع ايجاد می شود.

اتيولوژی آسيب های نخاعی :

عوامل با منشاء خارجی : ضربات شديد و ناگهانی ، تصادف رانندگی ، سقوط از بلندی ، صدمات زمان تولد ، صدمات ناشی از گلوله ، صدمات ناشی از ورزش

عوامل با منشاء داخلی : تومورهای مغزی و نخاعی ، عفونتها ، ميليت ، اختلافات عروقی ، تغييرات دژنراتيو ( تخريب ديسک ) ادم ، هماتوم و پارگی ديسک ، موليپل اسکلروزيس ، اختلالات مايعات نخاعی ، التهاب سلولهای نخاعی

عوارض آسيب های نخاعی :

سيستم تنفس : صدمه و آسيب به مهره های گردنی يا شکستگی بالای C4 مشکلات خاصی را در عمل تنفس به وجود آورده و باعث توقف کامل تنفس می شود صدمه زير C4 درصورت فعال بودن عصب فرنيک باعث تنفس ديافراگماتيک خواهد شد.

سيستم قلبی و عروقی : هرگونه قطع عرضی در طناب نخاعی بالاتر از سطح T5 ، اثر اعصاب سمپاتيک را بر سيستم قلبی و عروقی از بين می برد و باعث مشکلات فوری شامل برايکاردی ، هيپوتانسيون و کاهش برون ده قلبی می شود.

سيستم ادراری : رتانسيون ادراری يک علامت شايع در صدمات حاد نخاعی و شوک نخاعی می باشد. مثانه با توجه به فقدان اثر مهاری مغز ، بسيار تحريک پذير می شود در نتيجه مکررا" مقدار کمی ادرار دفع خواهد کرد که دفع مثانه بطور کامل صورت نگرفته و اين امر منجر به اتساع مثانه و احتباس ادرار و بروز عفونت و سنگ های ادراری می شود.

سيستم معده ای - روده ای : چنانچه طناب نخاعی بالاتراز T5 و بطور عرضی قطع شود فقدان عصب رسانی سمپاتيک ممکن است که منجر به ايجاد اتساع ايلئوس و معده شود. مشکلات دفاعی ، سختی و احتباس مدفوع نيز ايجاد می شود.

شوک نخاعی و هيپورفلکس خود به خودی : شامل انبساط مثانه ( دراثر استاز ادراری ) و انبساط روده و زخم فشاری .

Automomic Dyserflixia : هايپروفکسی معمولا" در ضايعات نخاعی بالای سطح T6 به وجود می آيد. اگر يک محرک شديد احشايی و يا يک محرک دائمی ، روی استخوانهای زير ناحيه ضايعه وجود داشته باشد و يا مثانه اين بيماران تحت کشش بيش از حد قرار گيرد . علائم آن عبارتنداز : سردرد ، عرق نواحی بالای سطح ضايعه ، گرفتگی بينی ، تيره شدن بينايی ، فشارخون ، تندی و يا کندی ضربان قلب . کشش بيش از اندازه مثانه در اين بيماران به علل زير حادث می شود.

الف )- گرفتگی سوند تخليه کننده

ب )- پرشدن کيسه ادرار

ج )-غلط بسته شدن سوند

د )- عمل تعويض سوند

ه )- اتساع بيش از حد مثانه

و )- افزايش گاز در روده ها و افزايش و تجمع مدفوع و يا هر نوع تحريک روی رکتوم ( مثل هموروييد )

ز )- تحريکات پوستی مثل سوختگی - که جهت جلوگيری از آن بايستی عوامل ايجاد کننده را حتی الامکان بر طرف نمود.

7- هايپروترميا Hyperthermia : ممکن است دمای بدن اين بيماران تحت تاثير محيط گرم ، افزايش يابد که باعث علائم زير می گردد:

الف )- پوست گرم ، قرمز و خشک

ب )- احساس ضعف

ج )- سرگيجه

د )- اختلال بينايی

ه )- سردرد

و )- تهوع

ز )- دمای بالا

ج )- نبض نامنظم و ضعيف

جهت کاهش هايپروترميا و تنظيم دمای بدن بيمار بايستی از روشهای زير استفاده نمود. بيمار بطور خودکار مدت زمانی را که می تواند در يک محيط گرم باقی بماند را به دست آورد. از مايعات استفاده کند. از لباس های نازک نخی و سبک استفاده کند. جهت جلوگيری از آفتاب زدگی از کلاه استفاده کند. از اسپری خنک کننده استفاده نمايد. اطراف بيمار جريان هوا برقرار باشد و اگر دمای بدن بيمار از 40 سانتی گراد بيشتر شد به پزشک مراجعه کند.

8- هيپروترميا Hypothermia : همچنين وقتی که يک بيمار نخاعی ، در محيط سرد به مدت طولانی قرار گيرد علائم زير به وجود می آيد :

الف )- پوست سرد

ب )- لرز

ج )- کاهش دمای بدن

د )- کاهش فشار خون ، نبض و تنفس

ه )- پريشانی ، که بايستی برای رفع آن از لباس گرم استفاده نمود ، از محيط سرد خارج شود و اندامهای او را با حوله های گرم پوشاند .

9-( Orthostatic hypotension ( Postural hypotension

از آنجا که اين بيماران اکثرا" در وضعيت درازکش قرار دارند هنگام تغيير وضعيت و قرار گرفتن در حالت نشسته و يا ايستاده بعلت تجمع خون در اندام های تحتانی و محوطه شکم ، دچار کاهش ناگهانی فشار خون همراه با سرگيجه می شوند که با استفاده از جوراب کشی در ناحيه اندامهای تحتانی و شکم بند در ناحيه شکم و همچنين تغيير وضعيت بيمار ، بصورت تدريجی می توان از آن جلوگيری نمود. اگر در روی ويلچر ، بيمار دچار اين حالت شد با افقی نمودن ويلچر می توان از کاهش فشار خون جلوگيری نمود و پس از بهبود حالت بيمار ، به تدريج به وضعيت اوليه برگرداند. البته کاهش فشار خون می تواند بعلت کاهش دفع ادرار نيز باشد که پس از دفع ادرار بهبود می يابد.

10- Spinal cord cyst

تجمع مايع داخل کانال نخاع به علت تغييراتی نرولوژيکی در 5 تا 10% بيماران نخاعی به وجود می آيد که ممکن است از چند ماه تا چند سال بعد از ضايعه به وقوع بپيوندد علائم آن به شرح زير می باشد. کاهش ناگهانی درد و يا حس بيمار و يا افزايش ناگهانی و زياد درد - افزايش عرق و تعريق غير طبيعی - اتونوميک ديسر فلکس

همچنين در بيماران ضايعه نخاعی سطوح T4 به بالا بعلت فلج عضلات بين دنده ای بيمار ، فعاليت های تنفسی کاهش يافته و بعلت کم شدن و يا از بين رفتن رفلکس سرفه و بازدم قوی زمينه مناسبی جهت ايجاد بيماری های ريوی مثل پنومونی ، آتکلتازی و غيره ، فراهم می گردد که Chestpt و آموزش های لازم تنفسی برای جلوگيری از عوارض ريوی اهميت فراوانی دارد.

****

منبع : مقاله "درباره نخاع و آسيب نخاعی بيشتر بدانيم " -تهيه کننده : طاهره جلالی فر -مجله پويش نوين (انجمن معلولين ضایعات نخاعی استان تهران)- تابستان 82 13
















کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
2کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
3





کنوانسیون بین المللی
حقـوق مـعلـولان
و
قانون جامع حمایت از
حـقـوق مـعلـولان


گردآوري و ترجمه:
دکتر سید مصطفی کرباسی ـ دکتر کیوان دواتگران کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
4




کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون
جامع حمایت از حـقـوق مـعلـولان
ناشر: اداره کل روابط عمـومی و امـور بـین الملـل سـازمان
بهزیستی کشور
گردآوري و ترجمه: دکتر سید مصـطفی کرباسـی ـ دکتـر
کیوان دواتگران
کارشناس انتشارات: آروین نیک نژاد طهرانی
طراح جلد: سعید دین پناه
صفحه آرا: محبوبه یوسفیان
چاپ اول: 1390
شمارگان: 2000 نسخه
قیمت: اهدایی کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
5
فهرست مطالب
عنوان صفحه
مقدمه..................................................................................11
مجمع عمومی....................................................................15
ضمیمهI: قانون تصویب کنوانسیون حقوق افراد داراي
معلولیت...............................................................................19
ماده1: هدف.......................................................................29
ماده2: تعاریف....................................................................29
ماده3: اصول کلی..............................................................31
ماده4: تعهدات کلی..........................................................32
ماده5: برابري و عدم تبعیض..........................................37
ماده6: زنان داراي معلولیت.............................................38
ماده7: کودکان داراي معلولیت......................................39
ماده8: آگاه سازي.............................................................40
ماده9: دسترسی................................................................42
ماده10: حق حیات...........................................................45 کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
6
عنوان صفحه
ماده11: وضعیت هاي مخاطره آمیز و فوریت هاي
انسانی..................................................................................45
ماده12: شناسایی برابر در پیشگاه قانون.....................46
ماده13: حق دادخواهی...................................................48
ماده14: آزادي و امنیت فردي.......................................49
ماده15: آزادي از شکنجه یا مجازات یا رفتار ظالمانه،
غیرانسانی یا تحقیرآمیز...................................................50
ماده16: آزادي از استثمار، خشونت و سوء استفاده....51
ماده17: حمایت از شأن فرد...........................................53
ماده18: آزادي تردد و تابعیت.........................................54
ماده19: زندگی مستقل و حضور در جامعه..................55
ماده20: تحرك شخصی....................................................57
ماده21: آزادي بیان و عقیده و دسترسی به اطلاعات58
ماده22: احترام به حریم خصوصی.................................59
ماده23: احترام به خانه و خانواده...................................60 کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
7
عنوان صفحه
ماده24:آموزش....................................................................63
ماده25:سلامتی...................................................................68
ماده26: توانبخشی و توانمند سازي...............................70
ماده27: کار و اشتغال.......................................................72
ماده28: معیار کافی براي زندگی و حمایت اجتماعی
75..............................................................................................
ماده29: مشارکت در زندگی سیاسی و اجتماعی
77.............................................................................................
ماده30: مشارکت در زندگی فرهنگی، تفریح،
فراغت و ورزش.................................................................80
ماده31: جمع آوري آمار و داده ها..............................83
ماده32: همکاري هاي بین المللی...............................85
ماده33: نظارت و اجراء ملی..........................................86
ماده34: کارگروه حقوق افراد داراي معلولیت............88
ماده35: گزارش دولت هاي عضو.................................92 کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
8
عنوان صفحه
ماده36: بررسی گزارش ها.............................................94
ماده37: همکاري بین دولت هاي عضو و کارگروه....96
ماده38: ارتباط کار گروه با سایر نهادها......................97
ماده39: گزارش کارگروه................................................98
ماده40: فراهمایی دولت هاي عضو..............................99
ماده41: امین (اسناد)...................................................100
ماده42: امضاء................................................................100
ماده43: رضایت به ملتزم شد.....................................100
ماده44: سازمان هاي همگرایی منطقه اي..............101
ماده45: لازم الاجرا شدن............................................103
ماده46: قیود تحدید تعهد..........................................103
ماده47: اصلاحیه ها.....................................................104
ماده48: خروج از عضویت در کنوانسیون.................106
ماده49: قالب هاي قابل دسترس...............................106
ماده50: متون اصلی.....................................................107 کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
9
عنوان صفحه
ضمیمهΠ: پروتکل الحاقی کنوانسیون
بین المللی حقوق معلولین...........................................109
قانون جامع حمایت از معلولین...................................129 کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
10کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
11
مقدمه
شکر و سپاس فراوان خداي منان را که
منت نهاد و رخصت داد تا متنعم برکات لایزال
اسلام و اینک حکومت ولایت نهاد ایران
اسلامی باشیم.
ایرانی که اینک ام القراي تشییع اسلامی
است و بناي خود را بر مردم سالاري دینی و
ولایت و فقاهت استوار کرده است،
شکوفاترین عصر مردم دوستی و اجتماع
محوري را تجربه می کند.
بر ماست که در این هنگامه درخشان بر
اعمال آنچه تصریح مؤکد اسلام است و حق
مؤید معلولان است همت گماریم و تلاش خود
را معطوف بداریم. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
12
آري، اینک که قانون جامع حمایت از حقوق
معلولان، مصوب مجلس شوراي اسلامی شده
است و اکنون که دولت مهرپرور دهم بر اجراي
آن اصرار دارد و سازمان بهزیستی کشور نیز
در فروغ تابش فانوس اسلام، ولایت، قانون و
دولت، سکاندار اجراي آن و دفاع از حقوق
معلولان کشور بر دریاي پرتلاطم اجتماع
کنونی شده است، گام اول و مهمتر آن است
که این قانون را در کلیات و به اجزاء بشناسیم
و همۀ مواد و تبصره هاي آن را لازم الاجرا
بدانیم. لذا اقدام به نشر و تکثیر و توزیع
قانون حمایت از حقوق معلولان و برخی
قوانین مرتبط بین المللی نمودیم که در قالب
این کتاب تقدیم مردم عزیز ایران می شود. اماکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
13
کلامی کوتاه و از سر اخلاص با همه آن هایی
که این مقدمه را می خوانند و دستی از دور و
نزدیک بر آتش جانکاه معلولان دارند. چه
آن ها که اهل قلم هستند و چه عاملانی که
قدم به اقدام می گذارند، که بدانند و یقین
حاصل کنند که معلولان را قشر ناتوان اجتماع
ندانند و نگاه شان را از اختلال به سوي ناتوانی
نکشانند بلکه اختلال را بناي فعالیت بیشتر و
آنگاه مشارکت به حساب آورند و زمینه هاي
توانبخشی جامعه محور و خانواده محور را
فراهم کنند تا امکان مشارکت عادلانه و
تسهیم منصفانه منابع براي همه شهروندان
اعم از معلولان و دیگران فراهم آید. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
14
آري بیایید تا معلولان را شهروندان درجه دو
اجتماع ندانیم و آن ها را صاحبان حقوق
بدانیم و وظیفۀ سنگین اداي آن حقوق را بر
دوش خود احساس کنیم و در این راه آن
چنان پافشاري ورزیم و اصرار کنیم تا معلولان
جامعه را به خود باوري محض نزدیک کنیم و
فرهنگی را بنا نهیم که در آن معلولان خود را
جزیی از جامعه بدانند و جامعه نیز بر مشارکت
معلولان اصرار ورزد.

با آرزوي توفیق الهی
دکتر احمد اسفندیاري کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
15
مجمع عمومی
با یادآوري قطعنامه 56/168 مورخ9 دسامبر2001
که در آن تصمیم گرفته شد که براي بررسی یک
کنوانسیون جامع و فراگیر به منظور ارتقاء و حمایت از
حقوق و کرامت افراد معلول بر اساس توجه جامع نگر
به فعالیت هاي انجام شده در توسعه اجتماعی، حقوق
انسانی و منع تبعیض ها و در نظر گرفتن توصیه هاي
کمیسیون حقوق بشر و کمیسیون توسعه اجتماعی،
یک کمیته ویژه که حضور در آن براي تمام دولت هاي
عضو و ناظران سازمان ملل آزاد باشد؛ تشکیل شود.
با یادآوري قطعنامه هاي قبلی که آخرین آن
قطعنامه 232/6 مورخ23 دسامبر2005 بوده است و
قطعنامه هاي مرتبط در کمیسیون توسعه اجتماعی و
کمیسیون حقوق بشر. با استقبال از همکاري هاي بین
دولت ها و سازمان هاي غیردولتی و نهادهاي ملی
حقوق بشر و کمیته ویژه: کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
16
1. مراتب قدردانی خود را از کمیته ویژه براي تهیه
پیش نویس جامع کنوانسیون حقوق معلولین و
پیش نویس پروتکل الحاقی کنوانسیون اعلام
می دارد.
2. کنوانسیون حقوق معلولین و پروتکل الحاقی،
ضمیمه شده به قطعنامه حاضر را که از تاریخ30
مارس 2007 در مقر سازمان ملل متحد در
نیویورك براي امضاء مفتوح خواهد بود؛ مصوب می
نماید.
1.دولت ها را مصرانه فرا می خواند تا امضاء و تصویب
کنوانسیون و پروتکل الحاقی را با توجه خاص در نظر
گیرند و امیدوار است که دولت ها آن را در اسرع
وقت اجرایی کنند.
2. از دبیرکل می خواهد که بعد از اجرایی شدن
کنوانسیون، کارکنان و تسهیلات لازم براي اجراي
مؤثر امور کنفرانس دولت هاي عضو و کمیته بر
اساس کنوانسیون و پروتکل الحاقی و اطلاع رسانیکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
17
در مورد کنوانسیون و پروتکل الحاقی را تدارك
ببیند.
3.هم چنین از دبیرکل می خواهد که به طور پیشرونده
استانداردها و دستورالعمل هاي دسترسی به
تسهیلات و خدمات سازمان ملل را با در نظر گرفتن
مفاد کنوانسیون به خصوص هنگام تقبل بازسازي ها
اعمال نماید.
4. از آژانس ها و نهادهاي سازمان ملل می خواهد و
سازمان هاي بین المللی و غیردولتی را دعوت می
نماید تا در اطلاع رسانی درباره کنوانسیون و پروتکل
الحاقی و درك بهتر آن تلاش نمایند.
5. از دبیرکل می خواهد که در شصت و دومین جلسه
مجمع، گزارشی از وضعیت کنوانسیون حاضر و
پروتکل الحاقی و اجراي قطعنامه حاضر کنوانسیون
حقوق معلولین، تسلیم نماید.

کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
18
قانون تصویب کنوانسیون حقوق افراد داراي
معلولیت

جناب آقاي دکتر محمود احمدي نژاد
رئیس محترم جمهوري اسلامی ایران

عطف به نامه شماره 38785/112132 مورخ
1387/7/6 در اجراء اصل یک صد و بیست و
سوم(123) قانون اساسی جمهوري اسلامی ایران قانون
تصویب کنوانسیون حقوق افراد داراي معلولیت که با
عنوان لایحه به مجلس شوراي اسلامی تقدیم گردیده
بود، با تصویب در جلسه علنی روز چهارشنبه مورخ
1387/9/13 و تأیید شوراي محترم نگهبان به پیوست
ابلاغ میگردد.

علی لاریجانی کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
19
قانون تصویب کنوانسیون حقوق افراد داراي
معلولیت

ماده واحده: کنوانسیون حقوق افراد داراي معلولیت
مورخ 1385/9/22 هجريشمسی برابر با 13 دسامبر
2006 میلادي مشتمل بر پنجاه ماده بهشرح پیوست
تصویب میگردد و به دولت جمهوري اسلامی ایران
اجازه تودیع اسناد تصویب آن با رعایت تبصرههاي زیر
داده میشود:
تبصره1- وزارت رفاه و تأمین اجتماعی (سازمان
بهزیستی کشور) و بنیاد شهید و امور ایثارگران بهعنوان
مراجع ملی موضوع ماده(33) کنوانسیون تعیین
میگردند تا با هماهنگی یکدیگر نسبت به اجراء مفاد
کنوانسیون اقدام نمایند.
کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
20
تبصره2- با توجه به ماده(46) کنوانسیون، جمهوري
اسلامی ایران خود را ملتزم به رعایت آن دسته از مفاد
کنوانسیون که مغایر با موازین حقوقی جاري خود باشد،
نمیداند.

کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
21
کنوانسیون حقوق افراد داراي معلولیت
مقدمه:
دولت هاي عضو این کنوانسیون:
الف) با یادآوري اصول اعلام شده در منشور سازمان
ملل متحد که منزلت و ارزش ذاتی و حقوق برابر و
لاینفک همه اعضاي خانواده بشري را به عنوان بنیان
آزادي، عدالت و صلح در جهان به رسمیت می شناسد؛
ب) با شناسایی این که سازمان ملل متحد در اعلامیه
جهانی حقوق بشر و میثاق هاي بین المللی حقوق بشر
اعلام و موافقت نموده است که همگان بدون هرگونه
تمایزي، از تمامی حقوق و آزادي هاي مندرج در اسناد
مذکور، برخوردار می باشند؛
پ) با تأکید مجدد بر جهان شمولی، عدم انفکاك،
وابستگی متقابل و ارتباط بین تمامی حقوق بشر و کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
22
آزادي هاي بنیادین و نیاز افراد داراي معلولیت به
تضمین بهره مندي کامل و بدون تبعیض آن ها؛
ت) با یادآوري میثاق بین المللی حقوق اقتصادي،
اجتماعی و فرهنگی، میثاق بین المللی حقوق مدنی و
سیاسی، کنوانسیون بین المللی حذف تمامی اشکال
تبعیض نژادي، کنوانسیون رفع کلیه اشکال تبعیض
نسبت به زنان، کنوانسیون منع شکنجه و سایر
مجازات ها یا رفتارهاي تحقیرآمیز غیرانسانی و ظالمانه،
کنوانسیون حقوق کودك و کنوانسیون بینالمللی
حمایت از حقوق تمامی کارگران مهاجر و اعضاء
خانوادههاي آنان؛
ث) با اذعان به این که معلولیت مفهومی تحول پذیر
است و این که معلولیت منتج از تعامل افراد داراي نقص
و موانع محیطی است که مشارکت کامل و مؤثر آنان در
حالت برابر با سایرین در جامعه را مانع می گردد؛
ج) با اذعان به اهمیت اصول و خط مشی هاي مندرج
در برنامه جهانی اقدام در مورد افراد معلول و در قواعدکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
23
استاندارد در خصوص یکسان سازي فرصت ها براي
افراد داراي معلولیت در تأثیرگذاري بر ارتقاء، تنظیم و
ارزیابی سیاست ها، طرح ها، برنامه ها و اقدامات در
سطوح ملی، منطقه اي و بین المللی به منظور آنکه
فرصت ها براي افراد داراي معلولیت بیشتر یکسان
گردد؛
چ) با تأکید بر اهمیت جریان سازي موضوع معلولیت به
عنوان جزء جدایی ناپذیر راهبردهاي مرتبط با توسعه
پایدار؛
ح) با اذعان به این که تبعیض علیه هر فرد بر مبناي
معلولیت تخطی از منزلت و ارزش ذاتی هر فرد انسانی
است؛
خ) با اذعان بیشتر بر تنوع بین افراد داراي معلولیت؛
د) با اذعان به نیاز به ارتقاء و حمایت از حقوق بشر
تمامی افراد داراي معلولیت از جمله آن هایی که
نیازمند حمایت شدیدتري می باشند؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
24
ذ) با نگرانی از این که علی رغم وجود این گونه اسناد و
تعهدات، افراد داراي معلولیت کماکان با موانعی در
مشارکت به عنوان عضو برابر جامعه و همچنین نقض
حقوق بشري آنان در تمامی نقاط جهان مواجه
می باشند؛
ر) با اذعان بر اهمیت همکاري هاي بین المللی براي
بهبود شرایط زندگی افراد داراي معلولیت در تمامی
کشورها بهویژه در کشورهاي در حال توسعه؛
ز) با اذعان به مشارکت هاي ارزشمند بالفعل و بالقوه
افراد داراي معلولیت در مورد رفاه کلی و تنوع
جوامع شان و اینکه ارتقاء بهره مندي کامل افراد داراي
معلولیت در مورد حقوق بشر و آزادي هاي بنیادین و
مشارکت کامل افراد داراي معلولیت منتج به گسترش
حس تعلق و پیشرفت هاي مهم در توسعه اقتصادي،
اجتماعی و انسانی جامعه و فقرزدایی می گردد؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
25
ژ) با اذعان به این که براي افراد داراي معلولیت،
استقلال فردي و عدم وابستگی از جمله آزادي انتخاب،
مهم می باشد؛
س) با در نظر گرفتن این که افراد داراي معلولیت، باید
این فرصت را داشته باشند که فعالانه در روند
تصمیم گیري ها در مورد سیاست ها و برنامه ها از
جمله مواردي که مستقیماً به آن ها مربوط می شود،
دخالت نمایند؛
ش) با ابراز نگرانی از وضعیت دشواري که افراد داراي
معلولیت که با چند نوع یا اشکال تشدید یافته تبعیض،
به واسطه نژاد، رنگ، جنسیت، زبان، مذهب، عقاید
سیاسی یا دیگر عقاید، منشأ ملی، قومی، بومی یا
اجتماعی، دارایی، تولد، سن یا سایر خصوصیات مواجه
می گردند؛
ص) با اذعان به این که زنان و دختران داراي معلولیت
غالباً در معرض خطر بیشتري هم در درون و هم درکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
26
بیرون خانه می باشند و مورد خشونت، آسیب، یا سوء
استفاده، غفلت، یا برخوردهاي ناآگاهانه، سوء رفتار و یا
استثمار واقع می گردند؛
ض) با اذعان به این که کودکان داراي معلولیت باید از
بهره مندي کامل از حقوق بشر و آزادي هاي بنیادین بر
مبناي برابر با سایر کودکان برخوردار گردند، با یادآوري
تعهدات دولت هاي عضو در مورد کنوانسیون حقوق
کودك؛
ط) با تأکید بر گنجاندن دیدگاه هاي جنسیتی در
تمامی تلاش ها در جهت ارتقاء بهره مندي کامل از
حقوق بشر و آزادي هاي بنیادین توسط افراد داراي
معلولیت؛
ظ) با تأکید بر این حقیقت که اکثر افراد داراي
معلولیت در شرایط فقر زندگی می نمایند و در این
ارتباط، تصدیق نیاز اساسی براي بررسی پیامد منفی
فقر بر افراد داراي معلولیت؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
27
ع) با در نظر داشتن این که شرایط صلح و امنیت بر
مبناي احترام کامل براي اهداف و اصول مندرج در
منشور ملل متحد و رعایت اسناد حقوق بشري حاکم
جهت حمایت کامل از افراد داراي معلولیت بهویژه در
منازعات مسلحانه و اشغال بیگانگان ضروري می باشد؛
غ) با اذعان به اهمیت دسترسی به محیط فرهنگی،
اقتصادي، اجتماعی و فیزیکی و بهداشت و آموزش و
اطلاعات و ارتباطات در جهت توانمندساختن افراد
داراي معلولیت در بهره مندي کامل از تمامی حقوق
بشر و آزادي هاي بنیادین؛
ف) با وقوف به این که فرد نسبت به سایر افراد و
جامعه اي که به آن تعلق دارد، داراي وظایفی می باشد
و در جهت ارتقاء و رعایت حقوق به رسمیت شناخته
شده در منشور حقوق بشر مسؤول است تلاش نماید؛
ق) با اعتقاد به این که خانواده واحد بنیادین و طبیعی
در جامعه می باشد و محق است که از حمایت جامعه وکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
28
دولت برخوردار باشد و این که به منظور آن که خانواده
ها در جهت مشارکت براي بهره مندي کامل و یکسان
از حقوق افراد داراي معلولیت توانمند گردند، باید
افراد داراي معلولیت و اعضاي خانواده آن ها از
حمایت ها و مساعدت هاي لازم برخوردار گردند؛
ك) با اعتقاد به این که کنوانسیونی بین المللی،
کامل و جامع در جهت ارتقاء و حمایت از حقوق
افراد داراي معلولیت، سهم عمده اي در جبران
کمبودهاي شگرف اجتماعی افراد داراي معلولیت و
ارتقاء مشارکت آن ها در عرصه هاي فرهنگی،
اجتماعی، اقتصادي، سیاسی و مدنی با فرصت هاي
برابر در کشورهاي در حال توسعه و توسعه یافته
ایفاء می نماید؛ به شرح زیر توافق نموده اند:



کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
29
ماده 1: هدف
هدف این کنوانسیون، ارتقاء، حمایت و تضمین
بهره مندي برابر و کامل افراد داراي معلولیت از کلیه
حقوق بشر و آزادي هاي بنیادین و ارتقاء احترام
نسبت به منزلت ذاتی آن ها می باشد.
افراد داراي معلولیت شامل کسانی می شوند که
داراي نواقص طویلالمدت فیزیکی، ذهنی، فکري یا
حسی می باشند که در تعامل با موانع گوناگون
امکان دارد مشارکت کامل و مؤثر آنان در شرایط
برابر با دیگران در جامعه متوقف گردد.

ماده 2: تعاریف از نظر این کنوانسیون
"ارتباطات" شامل زبان، نمایش متن، خط بریل،
ارتباطات حسی، چاپ درشت، روش هاي چندرسانه اي
قابل دسترس و هم چنین روش ها و اشکال ارتباطاتی
کتبی، شفاهی، زبان ساده، انسان خوان و روش هايکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
30
تقویت کننده و جایگزین، از جمله فناوري اطلاعات و
ارتباطات قابل دسترس می گردد.
"زبان" شامل زبان هاي گفتاري و ایما و اشاره و سایر
اشکال زبان هاي غیرکلامی می گردد.
"تبعیض بر مبناي معلولیت" به معناي هرگونه تمایز،
استثناء یا محدودیت بر مبناي معلولیت است که هدف
یا تأثیر آن ناتوانی و یا نفی شناسایی، بهرهمندي یا
اعمال کلیه حقوق بشر و آزادي هاي بنیادین بر مبناي
برابر با دیگران در زمینه هاي مدنی، فرهنگی، اجتماعی،
اقتصادي، سیاسی یا هر زمینه دیگري می باشد. این
اصطلاح در برگیرنده تمامی اشکال تبعیض ازجمله نفی
همسانسازي متعارف نیز می گردد.
"همسان سازي متعارف" به معناي اصلاحات و
تغییرات مقتضی و ضروري است که فشار بی مورد و
نامتناسبی را در جایی که در مورد خاصی نیاز می
باشد، تحمیل ننماید تا بهره مندي یا اعمال کلیه حقوق
بشر و آزادي هاي بنیادین توسط افراد داراي معلولیتکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
31
در شرایط برابر با سایرین را تضمین نماید. "طراحی
جامع" به معناي طراحی تولیدات، محیط ها، برنامه ها
و خدماتی است که تا سرحد امکان، جهت تمامی افراد،
بدون نیاز به تطبیق یا طراحی ویژه قابل استفاده باشد.
"طراحی جامع" نباید مانعی را براي وسایل امدادي
براي گروه هاي خاصی از افراد داراي معلولیت، در
صورت نیاز به آن ها، ایجاد نماید.

ماده 3: اصول کلی
اصول این کنوانسیون عبارت است از:
الف) احترام به منزلت ذاتی، خودمختاري فردي از
جمله: آزادي انتخاب و استقلال افراد؛
ب) عدم تبعیض؛
پ) مشارکت کامل و مؤثر و ورود در جامعه؛
ت) احترام به تفاوت ها و پذیرش افراد داراي معلولیت
به عنوان بخشی از تفاوت هاي انسانی و بشریت؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
32
ث) برابري فرصت ها؛
ج) دسترسی؛
چ) برابري بین زن و مرد؛
ح) احترام به ظرفیت هاي قابل تحول کودکان داراي
معلولیت و احترام به حقوق کودکان داراي معلولیت براي
حفظ هویت خویش.

ماده 4: تعهدات کلی
1. دولت هاي عضو متعهد می گردند تحقق کلیه
حقوق بشر و آزادي هاي بنیادین براي تمامی افراد
داراي معلولیت را بدون هر گونه تبعیض بر مبناي
معلولیت تضمین و ارتقاء دهند. بدین منظور،
دولت هاي عضو متعهد می گردند:
الف) تمامی تدابیر قانونی، اداري و سایر تدابیر را در
جهت اجراي حقوق به رسمیت شناخته شده در این
کنوانسیــون اتخـاذ نمایند؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
33
ب) تمامی تدابیر مقتضی از جمله قانونگذاري، به منظور
تغییر یا الغاء قوانین موجود، مقررات، آداب و رسومو اعمالی
که موجب ایجاد تبعیض علیه افراد داراي معلولیت می شود
را اتخاذ نمایند؛
پ) حمایت و ارتقاء حقوق بشري افراد داراي معلولیت
را در تمامی سیاست ها و برنامه ها مد نظر قرار دهند؛
ت) از اعمال هر گونه اقدام یا روشی که مغایر با این
کنوانسیون می باشد، خودداري کنند و تضمین نمایند
که مقامات و نهادهاي دولتی مطابق این کنوانسیون
عمل می کنند؛
ث) تمامی تدابیر لازم جهت حذف تبعیض بر مبناي
معلولیت توسط هر فرد، سازمان یا تشکیلات شخصی را
به کار گیرند؛
ج) پژوهش و توسعه کالاها، خدمات، تجهیزات و
تأسیسات منطبق با طراحی جامع را به گونه هاي که
در ماده(2) این کنوانسیون تعریف شده است، انجامکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
34
دهند یا ارتقاء بخشند، به نوعی که نیازمند کمترین
سازگاري و هزینه در تأمین نیازهاي ویژه افراد داراي
معلولیت باشد، دسترسی و بهره مندي از آن ها را ارتقاء
بخشیده و طراحی جهانی را در توسعه استانداردها و
دستورالعمل ها ارتقاء بخشند؛
چ) پژوهش و توسعه را انجام داده یا ارتقاء بخشیده و
دسترسی و استفاده از فناوریهاي جدید از جمله فناوري
اطلاعات و ارتباطات، وسایل کمک حرکتی، وسایل و
فناوریهاي امدادي جهت افراد داراي معلولیت با لحاظ
اولویت به فناوریهاي با هزینه مناسب را ارتقاء بخشند؛
ح) اطلاعات قابل دسترس در مورد وسایل کمک
حرکتی و تکنولوژي هاي کمکی از جمله فناوري هاي
نوین و نیز انواع تسهیلات کمکی، خدمات و امکانات
حمایتی را جهت افراد داراي معلولیت، تأمین نمایند.
خ) آموزش کارکنان و متـخصصانی که با افـراد داراي
معلولیـت در زمینه حقوق به رسمیت شناخته شده در
این کنوانسیون در تعامل می باشند را به منظور ارایهکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
35
خدمات و کمک هاي تضمین شده توسط حقوق
مذکور، ارتقاء بخشند.
2. هر یک از دولت هاي عضو در مورد حقوق
فرهنگی، اجتماعی و اقتصادي متعهد می گردد در
صورت لزوم تدابیري را با استفاده از حداکثر منابع
موجود در چهارچوب همکاري هاي بین المللی، با
نیت نیل تدریجی به تحقق کامل حقوق مذکور
بدون خدشه وارد کردن به تعهدات مندرج در این
کنوانسیون که بلافاصله طبق حقوق بین الملل
قابل اجراء می باشد، اتخاذ نمایند.
3. دولت هاي عضو در توسعه و اجراي سیاست ها و
قوانین و سایر روندهاي تصمیمگیري راجع به
موضوعات مربوط به افراد داراي معلولیت به منظور
اجراي این کنوانسیون، از نزدیک با افراد داراي
معلولیت از جمله کودکان داراي معلولیت از طریق
سازمان هایی که نمایندگی آن ها را بهعهده دارندکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
36
مشورت نموده و آن ها را به طور فعال بهکار
خواهند گرفت.
4. هیچ چیز در این کنوانسیون بر مقرراتی که موجب
تحقق مناسب تر حقوق افرادي که داراي معلولیت
هستند و ممکن است در قانون دولت عضو یا
حقوق بینالملل لازم الاجراء در آن کشور وجود
داشته باشد، تأثیري نخواهد داشت. هیچ گونه
محدودیت یا فسخی در مورد حقوق بشر و آزادي
هاي بنیادینی که توسط دولت عضو به رسمیت
شناخته شده یا در آن دولت وجود دارد نسبت به
این کنوانسیون، به موجب قانون، کنوانسیون ها،
مقررات یا رسوم به بهانه اینکه این کنوانسیون آن
دسته از حقوق یا آزادي ها را به رسمیت
نمیشناسد یا آن ها را با درجــه اهمیت کمتــري
به رسمیت میشناسد، اعمال نمیگردد. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
37
5. مفاد این کنوانسیون به تمامی مناطق دولت هاي
فدرال بدون هیچ گونه محدودیت یا استثنایی
گسترش می یابد.

ماده 5: برابري و عدم تبعیض
1. دولت هاي عضو تصدیق مینمایند که تمامی افراد
در برابر قانون مساوي هستند و بدون هیچگونه
تبعیضی از حمایت برابر و منافع برابر قانونی
برخوردار می باشند.
2. دولت هاي عضو، تمامی تبعیض ها بر مبناي
معلولیت را ممنوع نموده و جهت افراد داراي
معلولیت برابري و حمایت حقوقی مؤثر نسبت به
تبعیض در تمامی زمینه ها را تضمین می نمایند.
3. دولت هاي عضو به منظور ارتقاء برابري و رفع
تبعیض، تمامی اقدامات مناسب را جهت تضمین
تأمین همسان سازي متعارف اتخاذ خواهند نمود. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
38
4. تدابیر ویژه اي که براي تسریع یا دستیابی به
برابري عملی افراد داراي معلولیت ضروري است، بر
اساس این کنوانسیون تبعیض تلقی نمی گردد.

ماده 6: زنان داراي معلولیت
1. دولت هاي عضو اذعان می دارند که زنان و
دختران داراي معلولیت دچار تبعیضات چندگانه
می باشند و در این ارتباط تدابیري را جهت
تضمین بهرهمندي برابر و کامل آن ها در مورد
تمامی حقوق بشر و آزادي هاي بنیادین اتخاذ
خواهند نمود.
2. دولت هاي عضو تمامی تدابیر مناسب را جهت
تضمین توسعه کامل، پیشرفت و توانمندسازي
زنان به منظور تضمین بهره مندي و اعمال حقوق
بشر و آزادي هاي بنیادین مندرج در این
کنوانسیون از سوي آن ها، خواهند نمود. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
39
ماده 7: کودکان داراي معلولیت
1. دولت هاي عضو تمامی تدابیر لازم جهت تضمین
این که کودکان داراي معلولیت از تمامی حقوق
بشر و آزادي هاي بنیادین بر مبناي برابر با سایر
کودکـان بهرهمند می باشند را اتخاذ خواهند نمود.
2. در تمامی اقدامات مربوط به کودکان داراي
معلولیت، عالی ترین منافع کودك در اولویت
نخست خواهد بود.
3. دولت هاي عضو تضمین خواهند نمود که کودکان
داراي معلولیت از حق بیانآزادانه نظرات خود در
تمامی امور تأثیرگذار بر آن ها برخوردار میباشند،
نظرات آن ها بر اساس سن و بلوغ و بر مبناي برابر
با سایر کودکان از سنجش مناسب برخوردار
میگردد و در تحقق حقوق آن ها کمک هاي
متناسب با سن و ناتوانی ارایه می گردد.
کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
40
ماده 8: آگاه سازي
1. دولت هاي عضو متعهد می گردند تدابیر فوري،
مؤثر و مناسب را در موارد زیر اتخاذ نمایند:
الف) افزایش آگاهی در تمامی جامعه از جمله در
سطح خانواده در مورد افراد داراي معلولیت و ترویج
احترام و منزلت افراد داراي معلولیت؛
ب) مبارزه با اقدامات کلیشه اي، جانبدارانه و مضر
مرتبط با افراد داراي معلولیت ازجمله آن دسته از موارد
بر مبناي جنسیت و سن در تمامی حوزههاي زندگی؛
پ) ارتقاء آگاهی در مورد ظرفیت ها و مشارکت افراد
داراي معلولیت؛
2. تدابیر نیل به این هدف عبارت است از:
الف) آغاز و حفظ جریان آگاه سازي عمومی مؤثر، طراحی
شده جهت:
تقویت پذیرش حقوق افراد داراي معلولیت؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
41
ارتقاء ادراك مثبت و آگاهی هاي اجتماعی
بیشتر نسبت به افراد داراي معلولیت؛
ارتقاء شناسایی مهارت ها، شایستگی ها و
توانایی هاي افراد داراي معلولیت و مشارکت
آن ها در محیط کار و بازار کار.
ب) ترویج نگرش احترام به حقوق افراد داراي معلولیت
در تمامی سطوح نظام آموزشی از جمله تمامی کودکان
از سنین اولیه؛
پ) ترغیب تمامی ارکان رسانه اي جهت به تصویر کشاندن
افراد داراي معلولیت به روشی که سـازگار با اهداف این
کنوانسیون باشد؛
ت) ارتقاء برنامه هاي آموزشی آگاه سازي مرتبط با
افراد داراي معلولیت و حقوق افراد داراي معلولیت.


کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
42
ماده 9: دسترسی
1. دولت هاي عضو براي تواناسازي افراد داراي
معلولیت جهت مستقل زندگی نمودن و مشارکت
کامل در تمامی جنبه هاي زندگی، تدابیر مناسبی
را جهت تضمین دسترسی افراد داراي معلولیت بر
مبناي برابر با سایرین به محیط فیزیکی، ترابري،
اطلاعات و ارتباطات از جمله نظام و فناوري
اطلاعات و ارتباطات و سایر تسهیلات و خدمات
ارایه یا فراهـم گردیده جهت عمـوم در مناطق
شهـري و روستـایی اتخاذ خواهند نمود. تدابیر
مذکور که در برگیرنده تشخیصوحذف موانع و
محذورات در دسترسی می باشد از جمله در موارد
زیر اعمال خواهد شد:
الف) ساختمان ها، جاده ها، ترابري و سایر تأسیسات
بیرونی و درونی از جمله مـدارس، خـانه ها، تأسیسات
پزشـکی و محیـط هاي کار؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
43
ب) اطلاعات، ارتباطات و سایر خدمات از جمله خدمات
الکترونیکی و خدمات اورژانس.
2. دولت هاي عضو همچنین در موارد زیر تدابیر
مناسبی را اتخاذ خواهند نمود:
الف) توسعه، اعلام و نظارت بر اجراي حداقل
معیارها و خط مشی هاي مربوط به دسترسی به
تسهیلات و خدمات آزاد یا ارایه شده جهت عموم؛
ب) تضمین این که مؤسسات خصوصی ارایه کننده
تسهیلات و خدمات آزاد جهت عموم، تمامی جنبه هاي
دسترسی افراد داراي معلولیت را مدنظر قرار می دهند؛
پ) تأمین آموزش جهت مرتبطین با موضوع دسترسی
افراد داراي معلولیت؛
ت) تهیه علائمی به خط بریل و سایر اشکال به سهولت
قابل فهم و خواندن در ساختمان ها و سایر تأسیسات
آزاد براي عموم؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
44
ث) تأمین انواع کمک ها و میانجی گري هاي حضوري
از جمله راهنما، قرائت گر و مترجمین حرفه اي
زبان هاي ایماء و اشاره جهت تسهیل در دسترسی به
ساختمان ها و سایر تأسیسات آزاد جهت عموم
ج) ترغیب سایر اشکال مناسب یاري و حمایت از افراد
داراي معلولیت، جهت تضمین دسترسی آن ها به
اطلاعات؛
چ) ترغیب دسترسی افـراد داراي معلولیت به نظام و
فنـاوري جدید اطلاعات و ارتباطات از جمله اینترنت؛
ح) تـرغیب طـراحی، توسعه، تـولید و توزیع نظام ها و
فـناوري هاي اطلاعات و ارتباطـات قابل دسترس در
مراحل اولیه به گـون هاي که این نظام ها و فناوري ها
با کمترین هزینه قابل دسترس گردد.


کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
45
ماده 10: حق حیات
دولت هاي عضو مجدداً تأکید می نمایند که هر
انسانی از حق ذاتی حیات برخوردار است و تمامی
تدابیر لازم را براي تضمین بهره مندي مؤثر توسط افراد
داراي معلولیت بر مبناي برابر با سایرین، اتخاذ خواهند
نمود.

ماده 11: وضعیت هاي مخاطره آمیز و فوریت هاي
انسانی
دولت هاي عضو طبق تعهدات خود به موجب
حقوق بین الملل از جمله حقوق بشر دوستانه بین
المللی و حقوق بشر بین المللی، تمامی تدابیر لازم را
جهت تضمین حمایت و ایمنی افـراد داراي معلولیت در
شرایط مخاطره آمیز از جمله وضعیت مناقشه مسلحانه،
فوریت هاي انسانی و وقوع بلایاي طبیعی اتخاذ خواهند
نمود. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
46
ماده 12: شناسایی برابر در پیشگاه قانون
1. دولت هاي عضو مجدداً تأکید می نمایند که افراد
داراي معلولیت از حق شناسایی در هر کجا، به
عنوان افراد در پیشگاه قانون، برخوردار می باشند.
2. دولت هاي عضو تصدیق خواهند نمود که افراد
داراي معلولیت از صلاحیت اقامه دعوي بر مبناي
برابر با سایرین در تمامی جنبه هاي زندگی
برخوردار می باشند.
3. دولت هاي عضو تدابیر مناسب را جهت دسترسی
افراد داراي معلولیت به حمایت هایی که ممکن
است آن ها در اعمال صلاحیت خود در اقامه
دعوي بدان نیاز داشته باشند، اتخاذ خواهند نمود.
4. دولت هاي عضو تضمین خواهند نمود تمامی
تدابیري که مرتبط با اعمال صلاحیت اقامه دعوي
می باشد، براي حمایت هاي مناسب و مؤثر طبق
حقوق بشر بینالمللی جهت جلوگیري از سوءکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
47
استفاده پیشبینی میگردد. چنین حمایت هاي
تضمین خواهند نمود که تدابیر مرتبط با اعمال
صلاحیت اقامه دعوي، حقوق، اراده و رجحان فرد
را محترم شمرده، عاري از تضاد منافع و تأثیرات
بی مورد بوده، منطبق و متناسب با شرایط فرد، در
کوتاه ترین زمان ممکن به اجراء درآورده می شود
و منوط به بازنگري منظم توسط رکـن قضایی یا
مــرجع بیطرف، مستقـل و ذيصـلاح می باشد.
این حمایت ها با مراتبیکه اینگونه تدابیر، منافع
و حقوق افراد را تحت تأثیر قرار می دهد، متناسب
خواهد بود.
5. با رعایت مفاد این ماده، دولت هاي عضو، تمامی
تدابیر مؤثر و مناسب را جهت تضمین حقوق برابر
افراد داراي معلولیت براي تملک یا میراث بردن
دارایی، کنترل امور مالی خود و دسترسی برابر به
وام هاي بانکی، رهن ها و سایر اشکال اعتبارات
مالی اتخاذ و تضمین خواهند نمود که افراد دارايکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
48
معلولیت بهطور خودسرانه از دارایی خویش محروم
نمی گردند.

ماده 13: حق دادخواهی
1. دولت هاي عضو حق دادخواهی مؤثر افراد داراي
معلولیت را بر مبناي برابر با سایرین از جمله از
طریق پیشبینی انطباق شکلی و مناسب با سن، به
منظور تسهیل نقش مؤثر آنان به عنوان مشارکت
کنندگان مستقیم و غیرمستقیم از جمله به عنوان
شهود در کلیه جریآن هاي دادرسی حقوقی از
جمله در بازجویی و سایر مراحل اولیه رسیدگی
تضمین خواهند نمود.
2. دولت هاي عضو به منظور یاري در تضمین
دسترسی مؤثر به عدالت براي افراد داراي
معلولیت، آموزش مناسب براي افرادي که در حوزهکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
49
اجراي عدالت کار میکنند از جمله پلیس و
کارکنان زندآن ها را ارتقاء خواهند بخشید.

ماده 14: آزادي و امنیت فردي
1. دولت هاي عضو تضمین خواهند نمود که افراد
داراي معلولیت بر مبناي برابر با سایرین:
الف) از حق آزادي و امنیت فردي برخوردار هستند؛
ب) بهطور خود سرانه یا غیرقانونی از آزادي خود
محروم نمیگردند و این که هر گونه محرومیت از آزادي
طبق قانون می باشد و این که وجود معلولیت به هیچ
وجه محرومیت از آزادي را توجیه نمی نماید.
2. دولت هاي عضو تضمین خواهند نمود در صورتی
که افراد داراي معلولیت از آزادي در طی هر
روندي محروم گردیده باشند، آن ها بر مبناي برابر
با سایرین از ضمانت هاي منطبق بر حقوق بشر
بین المللی برخوردار می باشند و با آن ها درکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
50
راستاي اهداف و اصول این کنوانسیون از جمله در
مورد تأمین همسان سازي متعارف رفتار می گردد.

ماده 15: آزادي از شکنجه یا مجازات یا رفتار
ظالمانه، غیر انسانی یا تحقیرآمیز
1. احدي مستوجب شکنجه یا مجازات یا رفتار
ظالمانه، غیرانسانی و تحقیرآمیز نمی باشد. بهویژه
احدي بدون رضایت آزادانه تحت آزمایشات علمی
یا پزشکی قرار نمیگیرد.
2. دولت هاي عضو تمامی تدابیر قانونی، اداري و
قضایی و دیگر تدابیر مؤثر را در مورد افراد داراي
معلولیت بر مبناي برابر با سایرین اتخاذ خواهند
نمود تا از قرار گرفتن آنان در معرض شکنجه یا
رفتار تحقیرآمیز یا غیرانسانی یا ظالمانه یا مجازات
جلوگیري به عمل آید. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
51
ماده 16: آزادي از استثمار، خشونت و سوء
استفاده
1. دولت هاي عضو، تمامی تدابیر قانونی، اداري،
اجتماعی و آموزشی یا سایر تدابیر مناسب را جهت
حمایت از افراد داراي معلولیت در درون و بیرون از
خانه در برابر تمامی اشکال استثمار، خشــونت و
سوء استفاده از جمله در مورد جنبه هاي مبتنی بر
جنسیت اتخاذ خواهند نمود.
2. دولت هاي عضو تمامی تدابیر مناسب را جهت
جلوگیري از تمامی اشکال استثمار، خشونت و سوء
استفاده از طریق تضمین مواردي از جمله اشکال
مناسب کمک هاي حساس جنسیتی و سنی و
حمایت از افراد داراي معلولیت و خانواده ها و
مراقبین آن ها از جمله از طریق ارایه اطلاعات و
آموزش در مورد چگونگی پرهیز، شناسایی و
گزارش در مورد نمـونه هایی از استثمار، خشـونتکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
52
و سوء استفاده نیز اتخاذ خواهند نمود. دولت هاي
عضو تضمین خواهند نمود که خدمات حمایتی
نسبت به سن، جنسیت و معلولیت از حساسیت
برخوردارند.
3. دولت هاي عضو به منظور جلوگیري از وقوع
تمامی اشکال استثمار، خشونت و سوء استفاده
تضمین خواهند نمود که تمامی تسهیلات و برنامه
هاي طراحی شده براي خدمت به افراد داراي
معلولیت بهطور مؤثر توسط مقامات مستقل نظارت
می گردد.
4. دولت هاي عضو تمامی تدابیر مناسب از جمله
ارایه خدمات حمایتی را جهت ارتقاء فیزیکی،
شناختی، بهبود روانی، توانبخشی و پیوستن مجدد
اجتماعی در مورد افراد داراي معلولیت که به نوعی
قربانی استثمار، خشونت یا سوء استفاده گردیده
اند، اتخاذ خواهند نمود. بهبود و توانبخشی مزبور
در محیطی به وقوع خواهد پیوست که بهداشت،کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
53
رفاه، عزت نفس، شأن و استقلال فرد را پرورش
میدهد و نیازهاي خاص جنسیتی و سنی را در
نظر میگیرد.
5. دولت هاي عضو، قوانین و سیاست هاي مؤثر
شامل قوانین و سیاست هاي متمرکز بر زنان و
کودکان را به منظور تضمین این که مواردي از
استثمار، خشونت سوء استفاده نسبت به افراد
داراي معلولیت شناسایی، رسیدگی شده و در
موقع مقتضی مورد پیگرد قرار گیرد، اتخاذ خواهند
نمود.

ماده 17: حمایت از شأن فرد
هر فرد داراي معلولیت از حق احترام به شأن
جسمانی و روحی خود بر مبناي برابر با سایرین
برخوردار می باشد.
کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
54
ماده 18: آزادي تردد و تابعیت
1. دولت هاي عضو حقوق افراد داراي معلولیت در
مورد آزادي تردد، آزادي انتخاب محل اقامت و
تابعیت بر مبناي برابر با سایرین را به رسمیت
خواهند شناخت از جمله تضمین این که افراد
داراي معلولیت:
الف) داراي حق أخذ و تغییر تابعیت میباشند و این که
از تابعیت خود به طور خود سـرانه یا به دلیل معـلولیت
محروم نمی گردند؛
ب) به دلیل معلولیت از توانایی أخذ، تملک و استفاده
از اسناد تابعیت خویش یا سایر اسناد هویت یا به
کارگیري روندهاي مرتبط نظیر روند مهاجرت که
ممکناست نیازمند تسهیل در اعمال حقآزادي تردد
باشد محروم نمیگردند؛
پ) آزاد می باشند تا هر کشوري از جمله کشور خود را ترك
نمایند؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
55
ت) بهطور خودسرانه یا به دلیل معلولیت از حق ورود
به کشور خود محروم نمی گردند.
2. کودکان داراي معلولیت بلافاصله پس از ولادت
ثبت خواهند گردید و از زمان ولادت داراي حق
برخورداري از نام، حق أخذ تابعیت و تا آن جایی
که ممکن است از حق شناخت و مراقبت توسط
والدین برخوردار خواهند گردید.

ماده 19: زندگی مستقل و حضور در جامعه
دولت هاي عضو این کنوانسیون حقوق برابر را
جهت تمامی افراد داراي معلولیت در مورد زندگی در
جامعه با شرایط برابر نسبت به سایرین به رسمیت
خواهند شناخت و تدابیر مناسب و مؤثر را جهت
تسهیل در بهره مندي کامل افراد داراي معلولیت از این
حق و حضور و مشارکت کامل آن ها در جامعه از جمله
تضمین موارد زیر اتخاذ خواهند کرد: کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
56
الف) افراد داراي معلولیت داراي این فرصت
می باشند که مکان اقامت خود و محل و افرادي که
می خواهند با آن ها زندگی نمایند را بر مبناي برابر
با سایرین برگزینند و مجبور به زندگی در شرایط
زیستی ویژه اي نیستند؛
ب) افراد داراي معلولیت، داراي دسترسی به خدمات
حمایتی خانگی، مسکونی، و سایر خدمات حمایتی
اجتماعی از جمله مساعدت هاي شخصی ضروري براي
حمایت از زندگی و حضور در جامعه و پرهیز از انزوا یا
جدایی از اجتماع می باشند؛
پ) خدمات و تسهیلات اجتماعی براي عموم، جهت
افراد داراي معلولیت بر مبناي برابر مهیا و پاسخگوي
نیازهاي آن ها میباشد.


کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
57
ماده 20: تحرك شخصی
دولت هاي عضو، جهت تضمین تحرك شخصی
افراد داراي معلولیت با بالاترین استقلال ممکن، تدابیر
مؤثري را از جمله در موارد زیر اتخاذ خواهند نمود:
الف) تسهیل تحرك شخصی افراد داراي معلولیت به
شیوه و در زمان مورد نظر آن ها و با هزینه متناسب؛
ب) تسهیل دسترسی افراد داراي معلولیت به کمک ها،
وسایل، فناوري هاي کمکی و انواع مساعدت هاي
حضــوري و واسطه اي حرکتی کیفی از جمله فراهم
بودن آنان با هزینه متناسب؛
پ) ارایه آموزش در مورد مهارت هاي حرکتی به افراد
داراي معلولیت و به کارکنان متخصصی که با افراد داراي
معلولیت کار می نمایند؛
ت) ترغیب نهادهایی که کمکها، وسایل و فناوري هاي
حرکتی کیفی را تولید مینمایند در جهت مد نظر قرار
دادن تمامی جنبه هاي حرکتی افراد داراي معلولیت. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
58
ماده 21:آزادي بیان و عقیده و دسترسی به
اطلاعات
دولت هاي عضو تمامی تدابیر مناسب را اتخاذ خواهند
نمود تا تضمین نمایند افراد داراي معلولیت می توانند حق
آزادي بیان و عقیده، از جمله آزادي جستوجو، دریافت و
سهیم شدن در اطلاعات و عقاید را بر مبناي برابر با سایرین
و از طریق تمامی اشکال ارتباطاتی به انتخاب خود و به
گون هاي که در ماده(2) اینکنوانسیون تعریف شده است،
از جمله از راههاي زیر اعمال نمایند:
الف) ارایه اطلاعات در نظر گرفته شده براي عموم
مردم به افراد داراي معلولیت در اشکال و فناوري هاي
قابل دسترس و متناسب با انواع معلولیت، به موقع و
بدون هزینه اضافی;
ب) پذیرش و تسهیل استفاده از زبان اشاره، بریل،
روش هاي ارتباطاتی تقویت شده و جایگزین و سایر کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
59
شیوه ها، روش ها و اشکال ارتباطی قابل دسترس افراد
داراي معلولیت به انتخاب خودشان در تعاملات رسمی؛
پ) ملزم ساختن نهادهاي خصوصی که ارایه کننده
خدمات به عموم مردم از جمله از طریق اینترنت
می باشند جهت ارایه اطلاعات و خدمات در اشکال
مفید و قابل دسترس براي افراد داراي معلولیت؛
ت) ترغیب رسانه هاي همگانی از جمله ارایه کنندگان
اطلاعات از طریق اینترنت جهت قابل دسترس نمودن
خدمات خود براي افراد داراي معلولیت؛
ث) شناسایی و ترویج استفاده از زبان هاي اشاره.

ماده 22: احترام به حریم خصوصی
1. هیچ فرد داراي معلولیتی صرفنظر از مکان اقامت
یا زندگی، مشمول دخالت هاي خودسرانه یا غیر
قانونی در امور شخصی خود، خانواده، خانه،
مکاتبات یا سایر اشکال ارتباطاتی یا حملهکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
60
غیرقانونی به شخصیت و اعتبارش نمی گردد. افراد
داراي معلولیت از حق حمایت قانونی در مقابل
چنین مداخلات یا حملاتی برخوردار می باشند.
2. دولت هاي عضو، حریم اطلاعات شخصی، بهداشتی
و توانبخشی افراد داراي معلولیت را بر مبناي برابر
با سایرین مورد حمایت قرار خواهند داد.

ماده 23: احترام به خانه و خانواده
1. دولت هاي عضو، براي رفع تبعیض نسبت به افراد
داراي معلولیت در تمامی موارد مرتبط با ازدواج،
خانواده، وظایف والدین و روابط مربوط بر مبناي
برابر با سایرین تدابیر مؤثر و مناسبی را اتخاذ
خواهند کرد تا تضمین نمایند که:
الف) حقوق تمامی افراد داراي معلولیت که به سن
ازدواج رسیده اند، جهت ازدواج و تشکیل خانواده برکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
61
مبناي رضایت کامل و آزادانه همسران مورد نظر به
رسمیت شاخته میشود؛
ب) حقوق افراد داراي معلولیت جهت اتخاذ تصمیم
بهطور آزادانه و مسؤولانه در مورد تعداد و فاصله بین
کودکان آن ها و برخورداري از دسترسی به اطلاعات
متناسب با سن، آموزش تشکیل خانواده و باروري به
رسمیت شناخته میشود و روش هاي ضروري به منظور
قادر ساختن آن ها جهت اعمال حقوق مذکور تأمین
می گردد؛
پ) افراد داراي معلولیت، از جمله کودکان، باروري خود
را بر مبناي برابر با سایرین حفظ می نمایند.
2. دولت هاي عضو حقوق و مسؤولیت هاي افراد
داراي معلولیت را با در نظر گرفتن قیمومت،
سرپرستی، مسؤولیت، فرزند خواندگی یا سایر
نهادهاي مشابه چنانچه این گونه مفاهیم در قوانین
ملی وجود داشته باشد تضمین خواهند نمود. در
تمامی موارد، عالی ترین منافع کودك حائز اولویتکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
62
می باشد. دولت هاي عضو کمکهاي مناسبی را
جهت افراد داراي معلولیت در اجراء مسؤولیت هاي
مرتبط با تربیت کودکان آن ها ارایه مینمایند.
3. دولت هاي عضو تضمین خواهند نمود که کودکان
داراي معلولیت در ارتباط با زندگی خانوادگی از
حقوق برابر برخوردارند. دولت هاي عضو با هدف
تحقق حقوق مذکور و جلوگیري از اختفاء، ترك،
غفلت و تفکیک کودکان داراي معلولیت، تعهد
خواهند نمود تا اطلاعات، خدمات و حمایت هاي
اولیه و جامع را به کودکان داراي معلولیت و
خانواده آن ها ارایه نمایند.
4. دولت هاي عضو تضمین خواهند نمود که کودك
از والدین خود بر خلاف اراده آن ها جدا نگردد
مگر زمانی که مقامات صالح به شرط بررسی
تصمیمات دستگاههاي اجرایی دولتی توسط
دادگاه، تصمیم بگیرند که بر اساس تشریفات و
قوانین حاکم چنین جدایی جهت عالی ترین منافعکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
63
کودك ضروري می باشد. در هیچ موردي کودك از
والدین خود بر مبناي معلولیت کودك یا یکی یا
هر دوي والدین جدا نمیگردد.
5. دولت هاي عضو چنان چه والدین بلافصل قادر
نباشند از کودك داراي معلولیت مراقبت نمایند،
تعهد خواهند نمود هر گونه تلاشی را جهت ارایه
مراقبت هاي جایگزین در درون خانواده بزرگتر و
در صورت نـاکامـی، در درون جـامـعه در شـرایط
خـانـوادگی بهعـمل آورنـد.

ماده 24: آموزش
1. دولت هاي عضو، حق آموزش را براي افراد داراي
معلولیت به رسمیت میشناسند. دولت هاي عضو
از نظر تحقق این حق، بدون تبعیض و بر مبناي
فرصت برابر، نظام آموزشی فراگیري را در تمامیکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
64
سطوح و به صورت آموزش مادام العمر در موارد
زیر تضمین خواهند نمود:
الف) توسعه کامل توانایی هاي انسانی و حس منزلت و
خود ارزشی و تحکیم احترام به حقوق بشر، آزادي هاي
بنیادین و تنوع انسانی؛
ب) توسعه شخصیت، استعداد و خلاقیت توأم با
توانایی هاي جسمی و ذهنی افراد داراي معلولیت تا
نهایت توانمندي هاي آن ها؛
پ) توانمند ساختن افراد داراي معلولیت جهت
مشارکت مؤثر آنان در جامعه آزاد.
2. در تحقق این حق، دولت هاي عضو تضمین
خواهند نمود که:
الف) افراد داراي معلولیت از نظام آموزش همگانی بر
مبناي معلولیت مستثنی نمی گردند، و این که کودکان
داراي معلولیت نیز از آموزش اجباري و رایگان ابتدایی
یا متوسطه بر مبناي معلولیت مستثنی نمی گردند؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
65
ب) افراد داراي معلولیت می توانند به آموزش ابتدایی و
متوسطه رایگان با کیفیت و فراگیر بر مبناي برابر با
سایرین در جوامعیکه در آن زندگی مینمایند،
دسترسی داشته باشند؛
پ) هـمسان سازي متعارف در مورد نیازهاي فردي ارایه
می گردد؛
ت) افراد داراي معلولیت حمایت لازم، در حوزه
نظام آموزش همگانی را به منظور تسهیل در
آموزش مؤثر آن ها دریافت می نمایند؛
ث) تدابیر حمایتی فردي مؤثر در محیط هایی ارایه
می گردد که حداکثر توسعه اجتماعی و دانشگاهی
متناسب با اهداف حضور کامل را سبب گردد.
3. دولت هاي عضو، افراد داراي معلولیت را قادر
خواهند ساخت که مهارت هاي توسعه اجتماعی و
زندگی جهت تسهیل در مشارکت کامل و برابر آن
ها در امر آموزش را به عنوان اعضاي جامعه فراکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
66
گیرند. بدین منظور دولت هاي عضو تدابیر
مناسبی را از جمله در موارد زیر اتخاذ خواهند
نمود:
الف) تسهیل آموزش خط بریل و خط هاي جایگزین،
شیوه هاي تقویتی و جایگزین، روش ها و قالب هاي
ارتباطاتی و مهارت هاي ترددي و جهت یابی، و تسهیل
حمایت و راهنمایی همسان؛
ب) تسهیل در یادگیري زبان ایماء و اشاره و ارتقاء
هویت زبانی جامعه ناشنوایان؛
پ) تضمین ارایه آموزش به افراد و به ویژه کودکانی که
نابینا، ناشنوانا یا نابینا- ناشنوا هستند به مناسب ترین
زبان ها، شیوه ها و روش هاي ارتباطاتی براي افراد و در
محیط هایی که توسعه اجتماعی و دانشگاهی را به
بالاترین میزان افزایش می دهد.
4. دولت هاي عضو به منظور کمک به تضمین تحقق
این حق، تدابیر مناسبی را به منظور استخدام
معلمین، از جمله معلمین داراي معلولیت که ازکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
67
شایستگی در زبان ایما و اشاره و یا خط بریل
برخوردارند و آموزش افراد حرفه اي و کارکنانی که
در تمامی سطوح آموزشی کار می کنند اتخاذ
خواهند نمود. چنین آموزش هایی مشتمل بر
آگاهی از معلولیت و استفاده از شیوه هاي
جایگزین و تقویتی و روش ها و قالب هاي
ارتباطاتی، فنون آموزشی و مواد مورد نیاز جهت
حمایت از افراد داراي معلولیت خواهد بود.
5. دولت هاي عضو تضمین خواهند نمود که افراد
داراي معلولیت قادر هستند به آموزش هاي عالی
عمومی، آموزش هاي فنی و حرفه اي، آموزش
ویژه بزرگسالان و آموزش هاي مادام العمر بدون
تبعیض و بر مبناي برابر با سایرین دسترسی پیدا
نمایند. بدین منظور، دولت هاي عضو، تأمین
همسان سازي متعارف براي افراد داراي معلولیت
را تضمین خواهند نمود.
کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
68
ماده 25: سلامتی
دولت هاي عضو، براي افراد داراي معلولیت، حق
برخورداري از بالاترین معیارهاي نایل شدنی بهداشتی
را بدون تبعیض بر مبناي معلولیت، به رسمیت
میشناسند. دولت هاي عضو تمامی تدابیر مناسب را
براي تضمین دسترسی افراد داراي معلولیت به خدمات
بهداشتی که داراي حساسیت هاي جنسیتی می باشند،
از جمله توانبخشی مرتبط با بهداشت را اتخاذ خواهند
نمود. به ویژه دولت هاي عضو موارد زیر را انجام
خواهند داد:
الف) براي افراد داراي معلولیت همان حد، کیفیت و
معیارهاي رایگان یا قابل پرداخت در مورد مراقبت ها و
برنامه هاي بهداشتی را همان گونه که براي سایرین
ارایه می گردد از جمله در زمینه بهداشت جنسی و
باروري و برنامه هاي بهداشت عمومی مبتنی بر
جمعیت، فراهم خواهند نمود؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
69
ب) خدمات بهداشتی مورد نیاز براي افراد داراي
معلولیت بهویژه بواسطه معلولیت آن ها از جمله
شناسایی و مداخله زودهنگام در صورت اقتضاء و
خدمات طراحیگردیده براي به حداقلرساندن و
جلوگیري از ناتوانایی هاي بیشتر از جمله در میان
کودکان و افراد سالخورده را فراهم خواهند نمود؛
پ) این گونه خدمات بهداشتی را در صورت امکان در
نزدیک ترین محل به جوامع آن ها از جمله در مناطق
روستایی فراهم خواهند نمود؛
ت) متخصصان بهداشت حرفه اي را ملزم به ارایه
مراقبت با همان کیفیت براي سایرین به افراد داراي
معلولیت از طریق آموزش و ترویج معیارهاي اخلاقی
براي مراقبت هاي بهداشتی فردي و عمومی از جمله بر
مبناي رضایت آگاهانه وآزادانه نظیر ارتقاءآگاهی حقوق
بشري، منزلت، استقلال و احتیاجات افراد داراي
معلولیت خواهند کرد؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
70
ث) تبعیض علیه افراد داراي معلولیت در تأمین بیمه
درمانی و بیمه عمر را در صورتی که این گونه بیمه ها
در قانون ملی مجاز شناخته شده باشد ممنوع خواهند
نمود تا آن که به روشی عادلانه و منطقی ارایه گردند؛
ج) از اعمال تبعیض آمیز مراقبت هاي بهداشتی یا
خدمات بهداشتی یا غذا و مایعات بر مبناي معلولیت
جلوگیري خواهند نمود.

ماده 26: توانبخشی و توانمند سازي
1. دولت هاي عضو جهت توانمند ساختن افراد داراي
معلولیت، تدابیر مناسب و مؤثري را از جمله از
طریق حمایت هاي برابر به منظور کسب و حفظ
حداکثر استقلال، تمامی توانایی حرفه اي، جسمی،
ذهنی و اجتماعی و حضور و مشارکت کامل در
تمامی جنبه هاي زندگی اتخاذ خواهند کرد. بدین
منظور، دولت هاي عضو برنامه ها و خدمات جامعکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
71
توانبخشی و توانایی را بهویژه درحوزه بهداشت،
استخدام، آموزش و خدمات اجتماعی سامانداده،
تحکیم نموده و تدوام می بخشند، به گونه اي که
این گونه برنامه ها و خدمات:
الف) تا سرحد امکان از مراحل اولیه و بر مبناي ارزیابی
چند زمینه اي نیازها و توانایی هاي فردي آغاز گردد؛
ب) مشارکت و حضور در اجتماع را حمایت نموده و
تمامی جنبه هاي جامعه داوطلبانه بوده و در دسترس
افراد داراي معلولیت قرار گیرد و تا سرحد امکان به
اجتماعات آنان از جمله در مناطق روستایی نزدیک
باشند.
2. دولت هاي عضو، توسعه آموزش اولیه و مستمر
افراد حرفه اي و کارکنانی که با خدمات توانایی و
توانبخشی کار می کنند را ارتقاء خواهند بخشید.
3. دولت هاي عضو، دسترسی، دانش و استفاده از
وسایل و فناوري هاي امدادي طراحی گردیده براي
افراد داراي معلولیت را همان گونه که بهکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
72
توانبخشی و بازپروري مرتبط می گردند، ارتقاء
خواهند بخشید.

ماده 27: کار و اشتغال
1. دولت هاي عضو، حق افراد داراي معلولیت را جهت
کارکردن بر مبناي برابر با سایرین به رسمیت
خواهند شناخت و این امر شامل حق برخورداري
از فرصت امرار معاش از طریق کار آزادانه انتخاب
شده و پذیرفته شده در بازار کار و محیط کاري
میگردد که براي افراد داراي معلولیت باز، فراگیر
و قابل دسترس باشد. دولت هاي عضو از تحقق
حق کار از جمله براي آن دسته از افرادي که طی
دوران اشتغال دچار معلولیت می گردند از طریق
اتخاذ اقدامات مناسب از جمله قانونگذاري براي
موارد زیر صیانت نموده و آن را ارتقاء خواهند
بخشید: کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
73
الف) ممنوعیت تبعیض بر مبناي معلولیت با توجه به
تمامی موارد مرتبط با تمامی اشکال استخدام، از جمله
شرایط جذب، استخدام و اشتغال، تداوم اشتغال،
پیشبرد حرفه اي و شرایط کاري بهداشتی و ایمنی؛
ب) حمایت از حقوق افراد داراي معلولیت بر مبناي
برابر با سایرین براي برخورداري از شرایط کاري مناسب
و عادلانه از جمله فرصت هاي برابر و دستمزد برابر
براي کارهاي داراي ارزش، شرایط کاري بهداشتی و
ایمنی برابر از جمله محافظت از آزار و اذیت و رسیدگی
به شکایات؛
پ) تضمین توانایی افراد داراي معلولیت براي
اعمال حقوق اتحادیه تجاري و کارگري خود بر
مبناي برابر با سایرین؛
ت) توانمندساختن افراد داراي معلولیت براي
دسترسی مؤثر به برنامههاي عمومی آشنایی فنی وکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
74
حرفه اي، خدمات کاریابی و آموزش هاي حرفهاي و
مستمر؛
ث) ترغیب فرصت هاي شغلی و پیشرفت هاي
حرفه اي افراد داراي معلولیت در بازار کار و
همچنین یاري در یافتن، کسب، حفظ و بازگشت به
اشتغال؛
ج) ترغیب فرصت هاي مربوط به خود اشتغالی،
کارآفرینی، توسعه تعاونی ها و شروع خودپیشه گی؛
چ) استخدام افراد داراي معلولیت در بخش دولتی؛
ح) ترغیب استخدام افراد داراي معلولیت در بخش
خصوصی از طریق تدابیر و سیاست هاي مناسب که
می تواند در برگیرنده برنامه هاي اقدام ترجیحی،
تشویقی و سایر تدابیر گردد؛
خ) تضمین ارایه جـا و مکـان متعـارف بـه افراد داراي
معلولیت در محیط کاري؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
75
د) ترغـیـب کـسب تجربه در بازار کار آزاد توسط افراد
داراي معلولیت؛
ذ) ترغیب توانبخشی حرفه اي و تخصصی، ابقاء شغلی
و برنامه هاي بازگشت به کار براي افراد داراي معلولیت.
2. دولت هاي عضو تضمین خواهند نمود که افراد
داراي معلولیت به بردگی یا بندگی کشیده
نمیشوند و بر مبناي برابر با سایرین در مقـابل کار
با اجـبار و اکـراه مورد حمـایت واقـع می گردند.

ماده 28: معیار کافی براي زندگی و حمایت
اجتماعی
1. دولت هاي عضو، حق افراد داراي معلولیت در مورد
معیار کافی براي زندگی آن ها و خانوادهایشان از
جمله، غذا، پوشاك و مسکن مکفی، و تداوم بهبود
شرایط زندگی را به رسمیت می شناسند و
اقدامات مناسبی را جهت پاسداري و ارتقاء تحققکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
76
این حق، بدون تبعیض بر مبناي معلولیت، اتخاذ
خواهند نمود.
2. دولت هاي عضو، حق افراد داراي معلولیت را در
مورد حمایت اجتماعی و بهره مندي از این حق
بدون تبعیض بر مبناي معلولیت به رسمیت
می شناسند، و اقدامات مناسبی را براي پاسداري و
ارتقاء تحقق این حق از جمله اقداماتی در موارد
زیر را اتخاذ خواهند نمود:
الف) تضمین دسترسی برابر افراد داراي معلولیت به
خدمات آب هاي بهداشتی و دسترسی به خدمات و
وسایل مناسب و قابل پرداخت و سایر کمک هاي
مربوط به نیازهاي مرتبط با معلولیت؛
ب) تضمین دسترسی افراد داراي معلولیت بویژه زنان و
دختران داراي معلولیت و افراد سالخورده داراي
معلولیت به برنامه هاي اجتماعی حمایتی و برنامه هاي
فقرزدایی؛کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
77
پ) تضمین دسترسی افراد داراي معلولیت و خانوادهاي
آن ها که در شرایط تنگدستی به سر می برند به
کمک هاي دولتی مربوط به هزینه هاي مرتبط با
معلولیت، از جمله استراحت هاي مراقبتی، کمک هاي
مالی، مشاوره و آموزش هايکافی؛
ت) تضمین دسـترسی افراد داراي معلولیـت بـه
بـرنامه هاي عمومی اسـکان؛
ث) تضمیندسترسی برابر افراد داراي معلولیت به
برنامه ها و مزایاي بازنشستگی؛

ماده 29- مشارکت در زندگی سیاسی و اجتماعی
دولت هاي عضو براي افراد داراي معلولیت، حقوق
سیـاسـی و فرصت بهره مندي از آن ها بر مبناي برابر
با سایرین را تضمین خواهند نمود و متعهد خواهند شد
که: کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
78
الف) تضمین نمایند افراد داراي معلولیت می توانند به
طور مؤثر و کامل در زندگی سیاسی و عمومی بر مبناي
برابر با سایرین، مستقیماً یا از طریق نمایندگانی که
آزادانه برگزیده اند از جمله حق و فرصت افراد داراي
معلولیت جهت رأي دادن و برگزیده شدن، مشارکت
نمایند، از جمله از طریق:
1. تضمین این که روند، تسهیلات و ابزار رأيگیري،
مناسب، قابل دسترس و به سهولت قابل فهم و
بهره گیري می باشند؛
2. حمایت از حق افراد داراي معلولیت جهت رأي
دادن به طور مخفی و بدون هراس در انتخابات و
همه پرسی هاي عمومی، نامزد انتخابات شدن،
تصدي مؤثر و ایفاء تمامی وظایف عمومی در
تمامی سطوح دولتی و تسهیل استفاده از
فناوري هاي جدید و کمکی در صورت اقتضاء؛
3. تضمین بیان آزادانه اراده افراد داراي معلولیت به
عنوان رأي دهنده و در این جهت و در جایی کهکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
79
ضروري باشد با درخواست آنـان اجـازه یـاري در
رأي گیـري بـه فـرد مـورد انتخاب آن ها؛
ب) به طور فعال محیطی را که افراد داراي معلولیت
می توانند به طور مؤثر و کامل، بدون تبعیض و بر مبناي
برابر با سایرین، در چهارچوب امور عمومی مشارکت نمایند
را ارتقاء بخشند و مشارکت آنان را در امور عمومی از جمله
موارد زیر ترغیب نمایند:
مشارکت در مجامع و سازمان هاي غیردولتی
مرتبط با زندگی سیاسی و عمـومی کشور و در
فـعالیت ها و اداره احـزاب سیاسی؛
شکل دهی و عضویت سازمان هاي ویژه افراد
داراي معلولیت جهت معرفی افراد داراي
معلولیت در سطوح محلی، منطقه اي، ملی و
بین المللی.

کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
80
ماده 30: مشارکت در زندگی فرهنگی، تفریح،
فراغت و ورزش
1. دولت هاي عضو، حق افراد داراي معلولیت در
جهت مشارکت در زندگی فرهنگی بر مبناي برابر
با سایرین را به رسمیت می شناسند و تمامی
تدابیر مناسب را اتخاذ خواهند نمود تا تضمین
نمایند که افراد داراي معلولیت:
الف) از دسترسی به اقلام فرهنگی به صورت قابل
دسترس برخوردار میگردند؛
ب) از دسترسی به برنامه هاي تلویزیونی، فیلم، تئاتر و
سایر فعالیت هاي فرهنگی بهصورت قابل دسترس
برخوردار میگردند؛
پ) از دسترسی به اماکن اجراء برنامه ها یا خدمات
فرهنگی نظیر تئاتر، موزه، سینما، کتابخانه و خدمات
گردشگري برخوردار میگردند و تا سرحد امکان ازکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
81
دسترسی به یادمآن ها و اماکنی که از نظر ملی-
فرهنگی حائز اهمیت می باشند، برخوردار میگردند.
2. دولت هاي عضو، تدابیر مناسبی را براي توانمند
ساختن افراد داراي معلولیت جهت برخورداري از
فرصت توسعه و بهره گیري از توانایی هاي بالقوه
خلاقه، فکري و هنري آن ها نه تن ها به واسطه
انتفاع شخصی آن ها بلکه جهت اغناي جامعه،
اتخاذ خواهند نمود.
3. دولت هاي عضو، تدابیر مناسبی را طبق حقوق
بین الملل اتخاذ خواهند نمود تا تضمین نمایند که
حقوق مالکیت معنوي، مانعی تبعیض آمیز یا
غیرمنطقی را در دستیابی افراد داراي معلولیت به
اقلام فرهنگی ایجاد نمی نماید.
4. افراد داراي معلولیت، بر مبناي برابر با سایرین از
حق شناسایی و حمایت از هویت زبانی و فرهنگی
مختص به خود از جمله زبان ایما و اشاره و
فرهنگ ناشنوایان برخوردار خواهند بود. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
82
5. دولت هاي عضو، با نیت توانمندساختن افراد داراي
معلولیت در جهت مشارکت بر مبناي برابر با
سایرین در فعالیت هاي تفریحی، فراغتی و
ورزشی، تدابیر مناسبی را در موارد زیر اتخاذ
خواهند کرد:
الف) ترغیب و تشویق مشارکت افراد داراي معلولیت تا
سرحد امـکان در تمامی سطـوح فـعالیـت هاي
ورزشی؛
ب) تضمین این که افراد داراي معلولیت، از فرصت
سامان دهی، توسعه و مشارکت در ورزش ها و
فعالیت هاي تفریحی ویژه معلولین برخوردارند، و بدین
منظور، بر مبناي برابر با سایرین، ترغیب تدارك تعلیم،
آموزش و منابع مناسب؛
پ) تضمین این که افراد داراي معلولیت از دسترسی به
اماکن ورزشی، تفریحی و گردشگري برخوردار
می باشند؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
83
ت) تضمین این که کودکان داراي معلولیت از
دسترسی برابر با سایر کودکان به مشارکت در بازي،
تفریح و فعالیت هاي ورزشی و فراغتی از جمله
فعالیت هاي درون نظام مدارس برخوردار می باشند؛
ث) تضمین این که، افراد داراي معلولیت از دسترسی
به خدمات آن هایی که به سازمان دهی فعالیت هاي
ورزشی، فراغتی، گردشگري و تفریحی اشتغال دارند،
برخوردار می باشند.

ماده31: جمع آوري آمار و داده ها
1. دولت هاي عضو متعهد می گردند تا اطلاعات
مناسب از جمله دادههاي پژوهشی و آماري را در
جهت قادر ساختن آن ها براي تنظیم و اجراء
سیاست ها براي اثربخشی به اینکنوانسیون، جمع
آوري نمایند.
فرآیند جمع آوري و حفظ این اطلاعات باید: کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
84
الف) حمایت هاي پذیرفته شده حقوقی از جمله قوانین
مربوط به حفظ دادهها را در جهت تضمین محرمانه
بودن آن ها و احترام به حریم شخصی افراد داراي
معلولیت رعایت نماید؛
ب) در جهت حمایت از حقوق بشر و آزادي هاي
بنیادین و اصول اخلاقی، در جمع آوري و استفاده از
آمار، هنجارهاي پذیرفته شده ي بین المللی را رعایت
نماید؛
2. اطلاعات جمع آوري شده طبق این ماده، در
صورت اقتضاء به تفکیک ارایه خواهد شد و در
جهت کمک به ارزیابی اجراي تعهدات دولت هاي
عضو به موجب این کنوانسیون استفاده میگردد و
موانعی که افراد داراي معلولیت در اعمال
حقوق شان با آن ها مواجه می گردند را شناسایی
و بررسی مینماید.
3. دولت هاي عضو، مسؤولیت نشر این گونه آمار را به
عهده خواهند گرفت و دسترسی افراد دارايکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
85
معلولیت و دیگران به آن ها را تضمین خواهند
نمود.

ماده 32: همکاري هاي بین المللی
1. دولت هاي عضو، اهمیت همکاري هاي بین المللی
و ارتقاء آن در حمایت از تلاش هاي ملی براي
تحقق اهداف و مقاصد این کنوانسیون را به
رسمیت می شناسند و تدابیر مناسب و مؤثري را
میان دولت ها و در صورت اقتضاء در مشارکت با
جامعه مدنی، سازمان هاي مرتبط منطقه اي و
بین المللی بهویژه سازمان هاي مربوط به افراد
داراي معلولیت، اتخاذ خواهند کرد. تدابیر مذکور
می تواند، از جمله در برگیرنده موارد زیر باشد:
الف) تضمین این که همکاري هاي بین المللی ازجمله
برنامه هاي توسعه بین المللی در برگیرنده و قابل
دسترس افراد داراي معلولیت، می باشد؛ کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
86
ب) تسهیل و تقویت ظرفیت سازي از جمله از طریق
تبادل و تقسیم اطلاعات، تجربیات، برنامه هاي آموزشی و
رویه هاي مناسب؛
پ) تسهیل همکاري پژوهشی و دسترسی به دانش فنی و
علمی؛
ت) در صورت اقتضاء تأمین کمک هاي اقتصادي و فنی
از جمله از طریق تسهیل دسترسی و تسهیم فناوریهاي
مددي و قابل دسترس و نیز از طریق انتقال فناوري.
2. مفاد این ماده خدشهاي به تعهدات هر دولت عضو
در ایفاء تعهدات خود به موجب این کنوانسیون
وارد نمینماید.

ماده 33: نظارت و اجراء ملی
1. دولت هاي عضو، بر مبناي نظام سازمانی خود، یک
یا چند مرجع ملی درون دولتی را براي موضوعات
مرتبط با اجراء این کنوانسیون تعیین خواهند نمودکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
87
و توجه کافی را به ایجاد یا تعیین ساز و کارهاي
هماهنگی در درون دولت به منظور تسهیل در
اقدامات مرتبط در بخش هاي گوناگون و سطوح
مختلف مبذول خواهند کرد.
2. دولت هاي عضو، طبق نظام اداري و حقوقی خود،
در درون دولت عضو، چهارچوبی از جمله یک یا
چند ساز و کار مستقل را در صورت اقتضاء به
منظور ارتقاء، حمایت و نظارت بر اجراي این
کنوانسیون ایجاد، تعیین، تحکیم یا حفظ
می نمایند. دولت هاي عضو در صورت تعیین یا
ایجاد چنین ساز و کاري، اصول مرتبط با وضعیت
و کارکرد نهادهاي ملی در مورد حمایت و ارتقاء
حقوق بشر را مدنظر قرار خواهند داد.
3. جامعه مدنی و به ویژه افراد داراي معلولیت و
سازمان هایی که نماینده آن ها میباشند در
فرآیند نظارتی، به طور کامل مشارکت و مداخله
خواهند نمود.کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
88

ماده 34: کارگروه حقوق افراد داراي معلولیت
1. کارگروهی در مورد حقوق افراد داراي معلولیت
(که از این پس "کارگروه" نامیده می شود) ایجاد
خواهد گردید که وظایف زیر را انجام خواهد داد.
2. کارگروه در زمان لازم الاجراء شدن این
کنوانسیون، مرکب از دوازده کارشناس خواهد بود.
پس از تصویب یا الحاق شصت دولت دیگر به این
کنوانسیون، عضویت در کارگروه تا شش عضو
افزایش می یابد و حداکثر به هجده عضو بالغ
می گردد.
3. اعضاء کارگروه با صلاحیت شخصی خود به انجام
وظیفه خواهند پرداخت و از جایگاه والاي اخلاقی،
حسن تجربه و توانمندي در زمینه تحت پوشش
این کنوانسیون برخوردار خواهند بود. از دولت
هاي عضو به هنگام معرفی نامزدهاي خود، دعوتکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
89
خواهد گردید تا توجه کافی را به مفاد مندرج در
بند(3) ماده(4) این کنوانسیون مبذول نمایند.
4. دولت هاي عضو، با در نظر گرفتن پراکندگی
جغرافیایی یکسان، در برگیرندگی اشکال گوناگون
تمدن ها، نظام هاي حقوقی اساسی، حضور
جنسیتی متوازن و مشارکت کارشناسان داراي
مـعلولیت، اعـضاي کارگـروه را بر مـی گزینند.
5. اعضاء کارگروه با رأي مخفی، طی جلسات
گردهمایی دولت هاي عضو، از میان فهرست
نامزدهاي دولت هاي عضو که از میان اتباع خود
برگزیده اند، انتخاب خواهند شد. در جلسات
مذکور، که با حضور دوسوم دولت هاي عضو
رسمیت خواهد یافت، افرادي که بیشترین تعداد
آراء و اکثریت مطلق آراي نمایندگان حاضر و رأي
دهنده دولت هاي عضو را به دست آورند، به
عضویت کارگروه انتخاب خواهند شد. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
90
6. اولین انتخابات کارگروه حداکثر ظرف شش ماه
پس از لازمالاجراء شدن این کنوانسیون برگزار
خواهد شد. حداقل چهار ماه پیش از برگزاري هر
یک از انتخابات، دبیر کل سازمان ملل متحد طی
نامه اي خطاب به دولت هاي عضو، از آنان دعوت
خواهد کرد ظرف دو ماه نامزدهاي خود را معرفی
نمایند. دبیر کل متعاقباً فهرستی از اسامی همه
نامزدها، به ترتیب حروف الفبا، و با ذکر نام دولت
عضوي که آن ها را نامزد نموده است، تهیه و به
دولت هاي عضو این کنوانسیون تسلیم خواهد
کرد.
7. اعضاء کارگروه براي یک دوره چهار ساله انتخاب
خواهند شد و تن ها براي یک بار دیگر واجد
انتخاب می باشند. در هر حال دوره عضویت شش
نفر از اعضاء منتخب در اولین انتخابات، در پایان
دو سال خاتمه خواهد یافت. بلافاصله پس از اولین
انتخابات، اسامی این شش نفر از طریق قرعه کشیکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
91
توسط رئیس جلسه موضوع بند(5) این ماده
تعیین خواهد شد.
8. انتخاب شش عضو دیگر، طی برپایی انتخابات
منظم و طبق مفاد مرتبط این ماده صورت
می گیرد.
9. در صورتی که یکی از اعضاء کارگروه فوت کند یا
استعفاء دهد، یا به هر دلیلی اعلام نماید که دیگر
قادر به انجام وظیفه نمی باشد، دولت عضوي که
این عضو را نامزد کرده است، کارشناس دیگري که
داراي شایستگی و واجد شرایط مندرج در مفاد
مرتبط با این ماده باشد را منصوب خواهد کرد تا
در باقیمانده دوره، انجام وظیفه نماید.
10. کارگروه، آئین کار خود را تنظیم خواهد کرد.
11. دبیر کل سازمان ملل متحد، کارکنان و تجهیزات
لازم را براي ایفاي مؤثر وظایف کارگروه، به موجب
این کنوانسیون فراهم خواهد نمود و جلسه
مقدماتی آن را برگزار خواهد کرد. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
92
12. با تأیید مجمع عمومی، اعضاء کارگروهی که به
موجب این کنوانسیون تشکیل می شود از محل
منابع سازمان ملل متحد، بر اساس شرایط و
مقتضیاتی که مجمع عمومی ممکن است تعیین
نماید و با در نظر گرفتن اهمیت مسؤولیت هاي
کارگروه، مقرري دریافت خواهند نمود.
13. اعضاء کارگروه از تسهیلات، مزایا و مصونیت هاي
کارشناسان در مأموریت سازمان ملل متحد،
مندرج در بخش هاي ذيربط کنوانسیون مزایا و
مصونیت هاي سازمان ملل متحد، برخوردار
خواهند گردید.

ماده 35: گزارش دولت هاي عضو
1. دولت هاي عضو، از طریق دبیر کل سازمان ملل
متحد، گزارش جامعی از تدابیر اتخاذ گردیده در
خصوص به مورد اجراء گذاشتن تعهدات به موجبکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
93
این کنوانسیون و همچنین پیشرفت هاي حاصله
در اینزمینهرا ظرف دو سال پس از لازمالاجرا
شدن این کنوانسیون براي دولت عضو مربوط به
کارگروه تسلیم خواهند نمود.
2. پس از آن، دولت هاي عضو، گزارش هاي آتی را
حداقل هر 4سال یکبار و پس از آن هر گاه که
کارگروه درخواست کند، تسلیم خواهند نمود.
3. کارگروه، درخصوص هر گـونه دستـورالعمل حاکم
بر محتواي گزارشها تصمیمگیري خواهد نمود.
4. دولت عضوي که گزارش اولیه جامع را به کارگروه
تسلیم کرده است، نیاز نیست در گزارشهاي
بعدي خود، اطلاعاتی را که قبلاً ارایه نموده است
تکرار نماید.
5. به هنگام تهیه گزارش برايکارگروه، از دولت هاي
عضو درخواست می گردد که اینعمل را در روندي
شفاف و باز انجام داده و توجه کافی را به مفادکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
94
مندرج در بند(3) ماده(4) این کنوانسیون مبذول
نمایند.
6. می تـوان درگـزارشها عوامل و مـشکلاتی که بر
میزان اجراء تعهدات ناشی از این کنوانسیون تأثیر
می گذارند را مشخص ساخت.

ماده 36: بررسی گزارش ها
1. هر یک از گزارش ها توسط کارگروه مورد بررسی
قرار خواهد گرفت و در صورتی که مقتضی بداند
پیشنهادات و توصیه هاي کلی را در مورد گزارش
ارایه و به دولت ذيربط ابلاغ خواهد نمود. دولت
عضو می تواند با هر گونه اطلاعاتی که خود بر
می گزیند، به کارگروه پاسخ دهد. کارگروه
می تواند اطلاعات بیشتري را از دولت هاي عضو
ذيربط در مورد اجراء این کنوانسیون درخواست
نماید. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
95
2. در صورتی که دولت عضو تأخیر عمده اي در ارایه
گزارش خود نماید، کارگروه می تواند به دولت
ذيربط ضرورت بررسی نحوه اجراء این کنوانسیون
در آن دولت بر مبناي اطلاعات موجود و موثق در
اختیار کارگروه را ابلاغ نماید. اگر گزارش مربوط
ظرف مدت سه ماه پس از ابلاغ، تسلیم کارگروه
نگردد، کارگروه از دولت عضو ذيربط دعوت
خواهد نمود که در بررسی مزبور مشارکت ورزد. در
صورتی که دولت عضو ذيربط با ارایه گزارش
مربوط به پاسخگویی بپردازد، مفاد بند(1) این
ماده اعمال خواهد شد.
3. دبیر کل سازمان ملل متحد، گزارش ها را در
اختیار تمامی دولت هاي عضو قرارخواهد داد.
4. دولت هاي عضو، گزارش هاي خود را بهطور
گسترده، در کشورهاي خویش در اختیار عموم
قرار داده و دسترسی به پیشنهادات و توصیه هاي
کلی مربوط به این گزارشات را تسهیل می نمایند. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
96
5. کارگروه در صورتی که مقتضی بداند گزارش هاي
دولت هاي عضو که حاوي درخواست براي مشاوره
یا مساعدت فنی یا نمایانگر نیاز باشد را همراه با
ملاحظات و توصیه هایی که ممکن است کارگروه
در این زمینه داشته باشد، براي آژانس هاي
تخصصی، صندوق ها و برنامه هاي سازمان ملل
متحد و سایر نهادهاي صلاحیتدار ارسال خواهد
نمود.

ماده 37: همکاري بین دولت هاي عضو و کارگروه
1. هر یک از دولت هاي عضو با کارگروه همکاري و
به اعضاء آن در ایفاي وظایف شان یاري خواهد
نمود.
2. کارگروه در رابطه خود با دولت هاي عضو، توجه
کافی را به راه ها و روش هاي گسترش ظرفیتکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
97
ملی براي اجراء این کنوانسیون از جمله از طریق
همکاري هاي بین المللی مبذول خواهد نمود.

ماده 38: ارتباط کارگروه با سایر نهادها
به منظور پیشبرد اجراي مؤثر این کنوانسیون و ترغیب
همکاري هاي بینالمللی در زمینه هاي تحت پوشش
این کنوانسیون:
الف) آژانس هاي تخصصی و سایر نهادهاي سازمان
ملل متحد از حق حضور در بررسی اجراء مفاد این
کنوانسیون تا آنجایی که در حوزه وظایف آن ها قرار
می گیرد، برخوردار خواهند گردید. کارگروه می تواند
در صورتی که مقتضی بداند از آژانسهاي تخصصی و
سایر نهادهاي صلاحیتدار جهت ارایه توصیه هاي
کارشناسانه در مورد اجراء کنوانسیون در زمینه هایی
که در حوزه وظایف آن ها قرار می گیرد، دعوت نماید.
کارگروه می تواند از آژانسهاي تخصصی و سایرکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
98
نهادهاي سازمان ملل متحد براي ارایه گزارش در مورد
اجراي کنوانسیون در زمینه هاییکه در حوزه فعالیتهاي
آن ها قرار میگیرد، دعوت نماید.
ب) کارگروه در صورت اقتضاء در اجراي وظایف
خود با سایر نهادهاي ذيربط که به موجب معاهدات
حقوق بشري بینالمللی تأسیس گردیده اند، از نظر
تضمین پیوستگی در دستورالعملهاي گزارش دهی،
پیشنهادات و توصیه هاي کلی مربوط و پرهیز از
دوباره کاري و هم پوشانی در اجراي وظایف آنان،
مشورت خواهد نمود.

ماده 39: گزارش کارگروه
کارگروه هر دو سال یکبار به مجمع عمومی و
شوراي اقتصادي و اجتماعی در مورد فعالیت هاي خود
گزارش خواهد داد و می تواند بر مبناي بررسی گزارش
ها و اطلاعات واصله از دولت هاي عضو، پیشنهادات و کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
99
توصیه هاي کلی را ارایه نماید. در گزارش کارگروه،
چنین پیشنهادات و توصیه هاي کلی توأم با نظرات
دولت هاي عضو (در صورت وجود)، درج خواهد گردید.

ماده 40: فراهمایی دولت هاي عضو
1. دولت هاي عضو، به منظور بررسی هر موضوع
مرتبط با اجراء این کنوانسیون، بهطور منظم در
فراهمایی دولت هاي عضو گردهم می آیند.
2. فراهمایی دولت هاي عضو حداکثر شش ماه پس از
لازمالاجراء شدن این کنوانسیون، توسط دبیر کل
سازمان ملل متحد برگزار خواهد شد. نشست هاي
آتی توسط دبیر کل سازمان ملل متحد بهصورت
هر دو سال یکبار یا بنا به تصمیم فراهمایی
دولت هاي عضو، برگزار خواهد شد.

کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
100
ماده 41: امین (اسناد)
دبیر کل سازمان ملل متحد، امین (اسناد)
این کنوانسیون خواهد بود.

ماده 42: امضاء
این کنوانسیون براي امضاء تمامی دولت ها و
سازمان هاي همگرایی منطقه اي در مقر سازمان ملل
متحد در نیویورك از تاریخ 30 مارس
.باشد می مفتوح (1386/1/10)2007

ماده 43: رضایت به ملتزم شدن
ا
ین کنوانسیون منوط به تصویب دولت هاي امضاء
کننده و تأیید رسمی سازمان هاي همگرایی منطقه اي
امضاء کننده خواهد بود. کنوانسیون براي الحاق هرکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
101
دولت یا سازمان همگرایی منطقه اي که کنوانسیون را
امضاء ننموده است، مفتوح خواهد بود.

ماده 44: سازمان هاي همگرایی منطقه اي
1. "سازمان همگرایی منطقه اي" به سازمانی اطلاق
میشود که توسط دولت هاي حاکم در یک منطقه
مشخص تأسیس گردیده است و دولت هاي عضو
آن، صلاحیت خود را در ارتباط با موضوعات مورد
حکم در این کنوانسیون به آن تفویض نموده اند.
چنین سازمان هایی در اسناد الحاق یا تأیید
رسمی خود، محدوده صلاحیت خویش را در
ارتباط با موضوعات مورد حکم در این کنوانسیون
اعلام خواهند نمود. متعاقباً آن ها امین اسناد را از
هر گونه تغییرات اساسی در محدوده صلاحیت
خود مطلع خواهند ساخت. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
102
2. در این کنوانسیون، ارجاع به"دولت هاي عضو" در
مورد چنین سازمان هایی در محدوده صلاحیت
آنان اعمال خواهد شد.
3. از نظر بند(1) ماده(45) و بندهاي(2) و (3)
ماده(47) هر گونه سند تودیع شده توسـط
سازمان هاي همگرایی منطقه اي در شمارش، در
نظر گرفته نخواهد شد.
4. سازمان هاي همگرایی منطقه اي می توانند در
زمینه موضوعات در حیطه صلاحیت خویش، حق
رأي خود در فراهمایی دولت هاي عضو را با تعداد
آراء برابر با تعداد دولت هاي عضو آن ها که عضو
این کنوانسیون نیز می باشند، اعمال نمایند. در
صورتی که هر یک از دولت هاي عضو سازمان
مذکور، حق رأي خود را اعمال نماید، چنین
سازمانی حق رأي خود را اعمال نخواهد کرد و
بالعکس.
کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
103
ماده 45: لازم الاجراء شدن
1. این کنوانسیون، سی روز پس از سپرده شدن
بیستمین سند تصویب یا الحاق لازمالاجراء خواهد
شد.
2. این کنوانسیون در مورد هر دولت یا سازمان
همگرایی منطقه اي که پس از سپرده شدن
بیستمین سند تصویب، تأیید رسمی یا الحاق،
کنوانسیون را تصویب یا رسماً تأیید میکند یا به
آن ملحق میشود، سی روز پس از تاریخ سپردن
سند مزبور آن، لازمالاجراء خواهد شد.

ماده 46: قیود تحدید تعهد
1. قیود تحدید تعهدي که با هدف و مقصود این
کنوانسیون مغایرت داشته باشد، مجاز نخواهد بود.
2. قیود تحدید تعهد در هر زمان قابل باز پس گیري
است.کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
104
ماده 47: اصلاحیهها
1. هر یک از دولت هاي عضو می تواند اصلاحیه اي را
در مورد این کنوانسیون پیشنهاد نموده و آن را به
دبیر کل سازمان ملل متحد تسلیم نماید. دبیرکل،
اصلاحیه پیشنهادي را براي دولت هاي عضو ارسال
خواهد نمود و از آن ها درخواست خواهد کرد نظر
خود را درباره برگزاري فراهمایی دولت هاي عضو
به منظور بررسی و تصمیم در مورد پیشنهادات،
اعلام نمایند. چنان چه ظرف چهار ماه از تاریخ
مکاتبه مذکور، حداقل یک سوم دولت هاي عضو
موافق چنین فراهمایی باشند، دبیر کل فراهمایی
را با پشتیبانی سازمان ملل متحد برگزار خواهد
کرد. هر اصلاحیه اي که به تصویب اکثریت دو
سوم دولت هاي عضو حاضر و رأي دهنده برسد،
توسط دبیرکل به مجمع عمومی سازمان مللکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
105
متحد براي تصویب و متعاقباً جهت تمامی دولت
هاي عضو براي پذیرش، تسلیم خواهد شد.
2. اصلاحیه اي که مطابق بند(1) این ماده مورد
پذیرش و تصویب قرار گرفته باشد، سی روز پس از
این که تعداد اسناد سپرده شده پذیرش به دو سوم
تعداد دولت هاي عضو در تاریخ تصویب اصلاحیه
بالغ گردد، لازم الاجراء خواهد شد. پس از آن،
اصلاحیه براي هر دولت عضو سی روز پس از
سپردن سند پذیرش آن، لازم الاجراء خواهد شد.
هر اصلاحیه اي تن ها براي آن دسته از
دولت هاي عضو که آن را پذیرفته اند، الزام آور
است.
3. در صورتی که فراهمایی دولت هاي عضو به اتفاق
آراء تصمیم بگیرد، اصلاحیهاي که مطابق بند(1)
این ماده تصویب شده است و انحصاراً مرتبط با
مواد (39) ،(38) ،(34) و (40) می باشد، براي
تمامی دولت هاي عضو، سی روز پس از این کهکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
106
تعداد اسناد سپرده شده پذیرش به دو سوم تعداد
دولت هاي عضو در تاریخ تصویب اصلاحیه بالغ
گردد، لازمالاجراء خواهد شد.

ماده 48: خروج از عضویت در کنوانسیون
هر یک از دولت هاي عضو می تواند با ارسال
اطلاعیه کتبی به دبیرکل سازمان ملل متحد از عضویت
در کنوانسیون خارج گردد. خروج از عضویت، یک سال
پس از تاریخ دریافت اطلاعیه توسط دبیرکل صورت
می پذیرد.

ماده 49: قالب هاي قابل دسترس
متن این کنوانسیون در قالب هاي قابل دسترس
ارایه خواهد شد.

کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
107
ماده 50: متون اصلی
متـون عربـی، چـینـی، انـگلیـسـی، فرانــسـوي،
روسـی و اسپانیایی این کنوانسیون از اعتبار یکسان
برخوردارند.
براي گواهی مراتب بالا امضاء کنندگان تام الاختیار امضاء
کننده زیر که از طرف دولت هاي متبوع خود براي این امر
به طور مقتضی مجاز می باشند، این کنوانسیون را امضاء
نمودهاند.
قانون فوق مشتمل بر ماده واحده منضم به متن
کنوانسیون شامل مقدمه و پنجاه ماده در جلسه علنی
روز چهارشنبه مورخ سیزدهم آذرماه یک هزار و سیصد
و هشتاد و هفت مجلس شوراي اسلامی تصویب و در
تاریخ 1387/10/4 به تأیید شوراي نگهبان رسید.

علی لاریجانی کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
108کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
109
پروتکل الحاقی کنوانسیون بین المللی
حقوق معلولین

دولت هاي عضو این پروتکل توافق می کنند که :
ماده 1:
1. هر دولت عضو این پروتکل (دولت عضو) صلاحیت
کمیته حقوق معلولین (کمیته) را براي دریافت و
بررسی مکاتبه هاي افراد یا از طرف افراد یا
گروه هایی که در آن حوزه ادعا می کنند که
توسط دولت هاي عضو مربوطه قربانی تضییع مفاد
کنوانسیون شد ه اند؛ به رسمیت می شناسد.
2. هیچ مکاتبه اي در مورد دولتی که عضو پروتکل
حاضر نمی باشد؛ نمی بایست دریافت شود.

کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
110
ماده 2:
کمیته می بایست مکاتبات زیر را "غیرقابل قبول" در
نظر گیرد:
الف) مکاتبه بی نام؛
ب) مکاتبه مبتنی بر سوء استفاده از حق تسلیم چنین
مکاتبه هایی بوده یا مغایر با مفاد کنوانسیون حاضر
باشد.
پ) موضوع مشابهی که قبلاً توسط کمیته بررسی شده
باشد؛ یا در روند تحقیق بین المللی دیگري در حال
بررسی باشد.
ت) تمام راه حل هاي محلی در دسترس مورد بحث
قرار نگرفته است. این مورد نباید در جایی که اقدام به
حل مشکل بدون دلیل طولانی شده یا بعید می باشد
که به حل مؤثر مشکل ختم شود، به عنوان قاعده قرار
گیرد. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
111
ث) اگر آشکارا بی اساس بوده یا به صورت مؤثر تأیید نشده
باشد.
ج) حقایق موضوع مکاتبه قبل از اجرایی شدن
کنوانسیون حاضر اتفاق افتاده باشد ؛ مگر آن که آن
حقایق تا تاریخ فوق ادامه یافته باشد.

ماده 3:
با توجه به مفاد ماده 2 پروتکل حاضر، کمیته
می بایست هر مکاتبه تسلیم شده را به صورت محرمانه
به اطلاع دولت عضو برساند، در عرض 6 ماه دولت
دریافت کننده نامه می بایست به کمیته، توضیح و
گزارش کتبی که روشنگر موضوع و راه حل آن در
صورت اعمال گردیدن توسط دولت مربوطه باشد،
تسلیم نماید.

کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
112
ماده 4:
1. در هر زمان بعد از دریافت یک مکاتبه و قبل از
رسیدن به تعیین صحت آن، کمیته می تواند
درخواستی را براي توجه فوري به اقدامات موقتی
که ممکن است براي جلوگیري از خسارت جبران
ناپذیر به قربانی یا قربانیان خشونت مورد ادعا لازم
باشد، به دولت عضو ارسال نماید.
2. اجراي بند1 این ماده توسط کمیته به معنی
تشخیص صحت و سقم مکاتبه نمی باشد.

ماده 5:
کمیته می بایست هنگام بررسی مکاتبات مربوط به
این پروتکل جلسات خود را پشت درب هاي بسته انجام
داده و بعد از بررسی نامه کمیته می بایست پیشنهادها
و توصیه هاي احتمالی را به دولت عضو و به نویسنده
نامه ارسال نماید. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
113
ماده 6:
1. اگر کمیته اطلاعات موثقی را مبنی بر تضییع
ناگوار یا برنامه ریزي شده حقوق اعلام شده در
کنوانسیون توسط یکی از دولت هاي عضو دریافت
کند، کمیته می بایست دولت عضو را به بررسی
اطلاعات و به همان منظور تسلیم نمودن اظهار
نظرهاي مربوط به اطلاعات ذکر شده، دعوت کند.
2. ضمن در نظر گرفتن هر توضیحی که ممکن است
توسط دولت عضو مربوطه تسلیم شود و همین
طور هر اطلاعات موثق، کمیته می تواند یک یا
چند عضو را براي هدایت یک تحقیق و گزارش
فوري به کمیته تعیین کند. در صورت داشتن
مجوز، با رضایت دولت عضو گروه تحقیق می تواند
از منطقه بازدید کند. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
114
3. بعد از بررسی یافته هاي این تحقیق کمیته
می بایست این یافته ها را به همراه توضیحات و
توصیه هاي مربوطه براي دولت عضو ارسال نماید.
دولت عضو مربوطه می بایست در عرض 6 ماه بعد
از دریافت چنین یافته ها، توضیحات و توصیه هایی از
کمیته، اظهارنظرهاي خود را به کمیته تسلیم نماید.
4. این تحقیق می بایست محرمانه بوده و همکاري
دولت عضو باید در تمام مراحل دنبال گردد.

ماده 7:
1. کمیته می تواند دولت عضو مربوطه را دعوت نماید
که در گزارش خود مطابق ماده 35 کنوانسیون،
جزئیات اقدامات اتخاذ شده در پاسخ به یک
تحقیق انجام شده مطابق با ماده 6 پروتکل حاضر
را الحاق نماید. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
115
2. کمیته در صورت نیاز می تواند، بعد از پایان دوره
6ماهه که در ماده 6/4 به آن اشاره شده است؛ از
دولت عضو مربوطه بخواهد، گزارش اقدامات اتخاذ
شده در پاسخ به چنین تحقیقی را ارایه نماید.

ماده 8:
هر دولت عضو می تواند در زمان امضاء یا تصویب
پروتکل یا پیوست آن اعلام نماید که صلاحیت کمیته
پیش بینی شده در ماده 6 و 7 را به رسمیت نمی
شناسد.
قانـون جـامع حمـایـت از معـلولان بهزیسـتی از
آمـوزش رایگان در واحدهاي آموزشی تابعه وزارت خانه
آموزش و پرورش، علوم، تحقیقات و فناوري، بهداشت،
درمان و آموزش پزشکی و دیگر دستگاه هاي دولتی و
نیز دانشگاه آزاد اسلامی، بهرمند گردند.
کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
116
ماده 9:
وزارت مسکن و شهرسازي، بانک مسکن و بنیاد
مسکن انقلاب اسلامی موظفند حداقل ده درصد(10%)
از واحدهاي مسکونی احداثی استیجاري و ارزان قیمت
خود را به معلولان نیازمند فاقد مسکن اختصاص داده و
با معرفی سازمان بهزیستی کشور در اختیار آنان قرار
دهند.
تبصره1ـ سیستم بانکی کشور موکلف است تسهیلات
اعتباري یارانه دار مورد نیاز احداث و خرید مسکن
معلولان را تأمین و به معلولان یا تعاونی هاي آنان و یا
مؤسسات خیریه اي که براي معلولان، احداث نمایند
پرداخت کند.
تبصره2- سازمان ملی زمین و مسکن موظف است
زمین مورد نیاز احداث واحدهاي مسکونی افراد
معلول فاقد مسکن را به نرخ کارشناسی تهیه و
در اختیار افراد مذکور و یا تعاونی ها و مؤسساتکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
117
خیریه اي که براي آنان مسکن احداث می نمایند
قرار دهد.
تبصره3- معلولان از پرداخت هزینه هاي صدور پروانه
ساختمانی آماده سازي زمین و عوارض نو سازي معاف
می گردند.
تبصره4- سازمان بهزیستی کشور موظف است در قالب
اعتبارات مصوب خود در قوانین بودجه سالانه و
کمک هاي یارانه اي اشخاص حقیقی و حقوقی نسبت
به احداث واحدهاي مسکونی براي معلولان و مددجویان
اقدام و مالکیت با بهره داري آن ها را مطابق آیین
نامه اي که سازمان بهزیستی کشور با همکاري وزارت
مسکن و شهرسازي و سازمان مدیریت و برنامه ریزي
کشور تهیه و به تصویب هیات وزیران می رسد به
معلولان و مددجویان واجد شرایط واگذار نماید.


کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
118
ماده 11:
مرکز آمار ایران موکلف است در سرشماري هاي
عمومی جمعیت کشور به نحوي برنامه ریزي نماید که
جمعیت افراد معلول به تفکیک نوع معلولیت آن ها
مشخص گردد.

ماده12:
سازمان صدا و سیماي جمهوري اسلامی ایران
موظف است حداقل دو ساعت از برنامه هاي خود را در
هفته در زمان مناسب بـه برنامـه هاي سازمان
بـهزیستی کشـور و مردم با توانمندي هاي معلولین
اختصاص دهد.



کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
119
ماده13:
سازمان بهزیستی کشور موظف است با ایجاد
سازوکار مناسب، نسبت به قیومیت افراد معلول اقدام
نماید، دادگاه ها موظفند در نصب یا عزل قیم افراد
معلول، صرفاً از طریق سازمان مذکور عمل و مبادرت به
صدور حکم نماید.
تبصره1- سازمان بهزیستی کشور موظف است جهت
دفاع از حقوق افراد معلول، در محاکم قضایی وکیل
تعیین نموده و به دادگاه مربوطه معرفی نماید.
تبصره2- سازمان بهزیستی کشور مجاز است در موارد
ضروري جهت جلوگیري از تضییع حقوق معلولان بی
سرپرست به نمایندگی از آن ها در دادگاه ها طرح دعوا
و دادخواهی نماید.


کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
120
ماده 14:
مودبان مالیاتی می توانند از طریق سازمان بهزیستی
کشور و با نظارت آن جهت احداث مراکز توانبخشی،
درمانی و حرفه آموزي و مسکن مورد نیاز افراد معلول اقدام
نمایند. گواهی هزینه مودبان مالیاتی در موارد فوق که به
تایید سازمان بهزیستی کشـور رسیده باشـد بـه عنوان
هـزینه قـابل قـبول مالیـاتی آنان تـلقی می گـردد.

ماده 15:
روساي سازمان هاي بهزیستی استان ها مجازند در
جلسات شوراي برنامه ریزي و توسعه استان گروه هاي
کاري آن به عنوان عضو شرکت نمایند.
تبصره- به منظور کمک به اشتغال معلولان و
مددجویان، رئیس سازمان بهزیستی کشور مجاز است
در جلسات شوراي عالی اشتغال شرکت نمایند.
کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
121
ماده 16:
اعتبارات مورد نیاز اجراي این قانون از محل منابع زیر
تأمین می گردد:
1. از محل اعتباراتی که دستگاه ها و نهادها حسب
وظایف قانونی در قوانین بودجه سالانه منظور
می نمایند.
2. از محل اعتبارات هزینه اي و تملک سرمایه اي
سازمان بهزیستی کشور که تاکنون از محل
اعتبارات مذکور خدمات لازم را به معلولان ارایه
می داده است.
3. از محل وجوه واصله از اجراي طرح هدفمندکردن
یارانه ها در کشور.
4. از محل صرفه جویی در هزینه هاي دستگاه ها،
شرکت هاي دولتی و نهادهاي عمومی که میزان
سالانه آن براي هر یک از دستگاه ها و شرکت ها
نهادها و هیات وزیران مشخص می نماید.کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
122
ماده 9:
دبیرکل سازمان ملل متحد می بایست سپرده دار پروتکل
حاضرباشد.

ماده 10:
پروتکل حاضر می بایست براي امضاء توسط
دولت ها و سازمان هاي ائتلاف منطقه اي امضاء کننده
کنوانسیون در دفتر مرکزي سازمان ملل در نیویورك از
تاریخ 30/مارس/ 2007 مفتوح باشد.

ماده 11:
این پروتکل می بایست مورد تأیید رسمی
سازمان هاي ائتلاف منطقه اي امضاء کننده این پروتکل
که به صورت رسمی کنوانسیون را تصویب یا تأیید
کرده اند؛ قرار گیرد. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
123
این پروتکل می بایست براي تصویب توسط هر دولت
یا سازمان ائتلاف منطقه اي که کنوانسیون را به طور
رسمی تصویب، تأیید یا موافقت کرده و پروتکل حاضر را
امضاء نکرده است، مفتوح باشد.

ماده 12:
1. منظور از سازمان هاي ائتلاف منطقه اي
سازمان هایی است که توسط دولت هاي یک
منطقه مشخص تشکیل شده و در رابطه با
موضوعات طرح شده در این کنوانسیون و این
پروتکل اختـیار لازم از طـرف دولـت هاي عـضو
به آن ها تنـفیذ شـده است.
این سازمان ها می بایست در اسناد رسمی، تأییدیه یا
توافقنامه هاي خود حدود اختیارات شان را در رابطه با
موضوعات طرح شده در کنوانسیون و پروتکل اعلام کنند. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
124
متعاقباً آن ها می بایست هر گونه تغییر در محدوده
اختیارات شان را به سپرده گذار اطلاع دهند.
2. در این پروتکل، اشاره به دولت هاي عضو شامل
این سازمان ها در حدود اختیاراتشان نیز می شود.
3. در مورد اهداف ماده 13 بند1 ماده 15 بند2 هیچ
سند سپرده شده توسط سازمان هاي ائتلاف
منطقه اي نباید منظور شود.
4. سازمان هاي ائتلاف منطقه اي در محدوده
اختیارات شان می توانند؛ در جلسات دولت هاي
عضو حق رأي داشته باشند و تعداد رأي آن ها
مساوي تعداد رأي دولت هاي عضوشان که
طرف هاي این پروتکل هستند؛ می باشند. اگر هر
کدام از دولت هاي عضو بخواهد حق رأي داشته
باشند، سازمان مربوطه نمی تواند حق برخورداري
از رأي آن کشور را داشته باشند و بالعکس.

کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
125
ماده 13:
1. پیرو اجراي کنوانسیون پروتکل حاضر می بایست
در سی امین روز بعد از سپردن دهمین سند
تصویب یا عضویت اجرایی شود.
2. براي دولت ها یا سازمان هاي ائتلاف منطقه اي که
بعد از سپردن دهمین سند مربوطه پروتکل را
تصویب یا به طور رسمی تأیید و مورد پذیرش قرار
می دهند، پروتکل می بایست در سی امین روز
بعد از سپردن سند ایشان اجرایی گردد.

ماده 14:
1. قید و شرط هایی که با هدف پروتکل حاضر
همخوانی نداشته باشد ؛ نمی بایست مجاز شناخته
شوند.
2. قید و شرط ها در هر زمان می توانند پس گرفته
شوند.کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
126
ماده 15:
1. هر دولت عضو می تواند الحاقی هاي را به پروتکل
حاضر پیشنهاد داده و آن را به دبیر کل سازمان
ملل متحد تسلیم نماید. دبیرکل می بایست هر
الحاقیه پیشنهادي را به انضمام درخواستی مبنی
بر اینکه آیا آن ها از گردهمایی دولت هاي عضو
براي بررسی و تصمیم گیري در مورد آن پیشنهاد
حمایت می کنند یا خیر؟ براي دولت هاي عضو
ارسال نماید.
در صورتی که در عرض 4 ماه بعد از تاریخ چنین
مکاتبه اي حداقل یک سوم دولت هاي عضو با چنین
گردهمایی موافقت نمایند، دبیرکل می بایست این
گردهمایی را با حمایت سازمان ملل برگزار نماید
هر الحاقیه اي که توسط دو سوم دولت هاي عضو
حاضر و رأي دهنده تصویب شود؛ می بایست توسطکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
127
دبیرکل براي تصویب به مجمع عمومی و بعد از آن
براي پذیرش براي تمام دولت هاي عضو فرستاده شود.
2. الحاقیـه تصویب یا تإیـید شـده، مـطابق
پاراگـراف1 می بایست در سی امین روز بعد از این
که تعداد سندهاي سپرده شده، به دو سوم تعداد
دولت هاي عضو در زمان تصویب الحاقیه رسید؛
اجرایی شود.
بعد از آن می بایست الحاقیه براي هر دولت عضو در
سی امین روز از سپردن سند موافقت، اجرایی شود.
یک الحاقیه فقط براي دولت هاي عضو ک ه
آن را پذیرفته، تعهدآور است.

ماده 16:
هر دولت عضو می تواند با اعلام کتبی به دبیرکل
سازمان ملل از پروتکل خارج شود. خروج از پروتکلکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
128
یک سال بعد از دریافت اعلام کتبی به دبیرکل جاري
می گردد.

ماده 17:
متن پروتکل حاضر می بایست به صورت آسان در
دسترس قرارگیرد.

ماده 18:
متون عربی، چینی، انگلیسی، فرانسوي، روسی و
اسپانیایی پروتکل حاضر ارزش واحد خواهند داشت. در
مقام گواهی منصوبین تام الاختیار زیر حسب الامر
دولت هاي متبوع پروتکل حاضر را امضاء کرده اند. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
129
قانون جامع حمایت از حقوق معلولین

ماده 1:
دولت موظف است زمینه هاي لازم را براي تأمین
حقوق معلولان، فراهم و حمایت هاي لازم را از آن ها
به عمل آورد.

ماده 2:
کلیه وزاتخانه ها، سازمان ها و مؤسسات و
شرکت هاي دولتی و نهادهاي عمومی و انقلابی موظفند
در طراحی، تولید و احداث ساختمان ها و اماکن
عمومی و معابر و وسایل خدماتی به نحوي عمل نمایند
که امکان دسترسی و بهرمندي از آن ها براي معلولان
همچون افراد عادي فراهم گردد.
تبصره1- وزارتخانه ها، سازمان ها و مؤسسات و
شرکت هاي دولتی و نهادهاي انقلابی موظفند جهتکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
130
دسترسی و بهره مندي معلولان، ساختمان ها واماکن
عمومی، ورزشی و تفریحی، معابر و وسایل خدماتی
موجود را در چارچوب بودجه هاي مصوب سالانه خود
مناسب سازي نماید.
تبصره2- شهرداري ها موظفند از صدور پروانه احداث و
یا پایان کار براي آن تعداد و ساختمان ها و اماکن
عمومی و معابري که استانداردهاي تخصصی مربوط به
معلولان را رعایت نکرده باشند خودداري نماید.
تبصره3- سازمان بهزیستی کشور مجاز است بر امر
مناسب سازي ساختمان ها و اماکن دولتی و عمومی
دستگاه هاي مذکور در ماده فوق نظارت و گزارشات
اقـدامات آن ها را درخـواسـت نماید.




کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
131
ماده 3:
سازمان بهزیستی کشور موظف است در چارچوب
اعتبارات مصوب در قوانین بودجـه سالانـه اقدامـات ذیـل
را به عـمل آورد:
الف) تأمین خدمات توانبخشی،حمایتی،آموزشی وحرفه
آموزي مورد نیـاز معلولان با مشـارکت خانواده هاي
معلولان و همکاري بخش غیردولتی (خصوصی، تعاونی،
خیریه) و پرداخت یارانه (کمک هزینه) به مراکز
غیردولتی و خانواده ها.
ب) گسترش مراکز خاص نگهداري، آموزشی و
توانبخشی معلولان واجد شرایط با همکاري بخش
غیردولتی و پرداخت تسهیلات اعتباري و یارانه با آنها.
ج) تأمین و تحویل وسایل کمک توانبخشی مورد نیاز افراد
معلول در گسترش کارگاههاي آموزشی، حمایتی و تولیدي
معلولان و ارایه خدمات توانبخشی حرفه اي به معلولان
جهت توانمندسازي آنان.کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
132
تبصره- کارگاه هاي آموزشی، حمایتی و تولیدي معلولان
موضوع ماده فوق از شمـول قانون کار مـصوب 1369/8/29
مستـثنی خواهد بود.

ماده 4:
معلولان می توانند در استفاده از امکانات ورزشی،
تفریحی فرهنگی و وسایل حمل و نقل دولتی (مترو،
هواپیما، قطار) از تسهیلات نیم بها بهرمند گردند.
تبصره- وزارت فرهنگ وارشاد اسلامی، سازمان تربیت
بدنی و شهرداري ها موظفند کتابخانه، اماکن ورزشی،
پارك واماکن تفریحی خود را به نحوي احداث و تجهیز
نمایند که امکان بهر مندي معلولان فراهم گردد.

ماده 5:
افراد تحت سرپرستی معلولان با معرفی سازمان
بهزیستی تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و معلولانکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
133
تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و بیمه مکمل
درمانی قرار می گیرند.

ماده 6:
یکی از فرزندان اولیایی که خود ناتوان و معلول بوده
(هر دو یا یکی از آن ها معلول باشد) و یا حداقل دو نفر
از فرزندان آن ها ناتوان ومعلول باشد از انجام خدمت
وظیفه عمومی معاف می گردند.

ماده 7:
دولت موظف است جهت ایجاد فرصت هاي شغلی
براي افراد معلول تسهیلات ذیل را فراهم نماید
الف) اختصاص حداقل(3%) از مجوزهاي استخدامی
(رسمی، پیمانی،کارگري) دستگاه هاي دولتی و عمومی
اعم از وزارتخانه ها؛ سازمان ها، مؤسسات، شرکت ها و
نهادهاي عمومی کشور و انقلابی و دیگر دستگاه هاییکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
134
که از بودجه عمومی کشور استفاده می نمایند به افراد
معلول واجد شرایط.
ب) تأمین حق بیمه سهم کارفرما توسط سازمان
بهزیستی و پرداخت آن به کارفرمایانی که افراد معلول
را به کار می گیرند.
ج) پرداخت تسهیلات اعتباري به واحدهاي تولیدي،
خدماتی عمرانی صنفی و کارگاه هاي تولیدي حمایتی در
مقابل اشتغال افراد معلول به میزانی که در قوانین بودجه
سالانه مشخص می گردد.
د) پرداخت تسهیلات اعتباري خود اشتغالی به افراد
معلول به میزانی که در قوانین بودجه سالانه مشخص
می گردد.
ه) پرداخت تسهیلات اعتباري جهت احداث واحدهاي
تولیدي و خدماتی اشتغال زا به شرکت ها و مؤسساتی
که بیش از شصت درصد(60%) سهام و سرمایه آن ها
متعلق به افراد معلول است. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
135
و) اختصاص حداقل(60%) از پست هاي سازمانی
تلفنچی (اپراتور تلفن) دستگاه ها، شرکت هاي دولتی و
نهادهاي عمومی به افراد نابینا و کم بینا و معلولان
جسمی، حرکتی.
ز) اختصاص حداقل شصت درصد (60%) از پست هاي
سازمانی متصدي دفتري و ماشین نویسی دستگاه ها،
شرکتها و نهادهاي عمومی به معلولین جسمی،حرکتی.
تبصره1-کلیه وزارتخانه ها، سازمان ها، مؤسسات و
شرکت هاي دولتی و نهادهاي عمومی و انقلابی مجازند
تا سقف مجوزهاي استخدامی سالانه خود، افراد نابینا و
ناشنوا و معلولین ضایعات نخاعی واجد شرایط را رأساً به
صورت موردي و بدون برگزاري آزمون استخدامی به کار
گیرند.
تبصره2- سازمان مدیریت و برنامه ریزي کشور موظف
است سه درصد(3%) از مجوزهاي استخدامی سالانه
وزارتخانه ها، سازمان ها، مؤسسات دولتی، شرکت ها و
نهادهاي عمومی و انقلابی را کسر و در اختیار سازمانکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
136
بهزیستی کشور قرار دهد تا نسبت به برگزاري آزمون
استخدامی اختصاصی براي معلولین واجد شرایط با
همکاري سازمان مدیریت و برنامه ریزي کشور اقدام و
معلولین واجد شرایط پذیرفته شده را حسب مورد به
دستگاه مربوط معرفی نماید.
تبصره3- سازمان بهزیستی کشور مجاز است در قالب
اعتبارات مصوب خود، صندوق فرصت هاي شغلی
معلولان و مدد جویان بهزیستی را ایجاد و اساسنامه آن
را به تصویب برساند.
تبصره4- سازمان آموزش فنی و حرفه اي کشور موظف
است آموزش هاي لازم فنی و حرفه اي را متناسب با
بازار کار براي معلولان به صورت رایگان و تلفیقی تأمین
نمایید.



کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
137
ماده 8:
معلولان نیازمند واجد شرایط در سنین مختلف
می توانند با معرفی سازمان بهزیستی از آموزش رایگان
در واحد هاي آموزشی تابعه وزارتخانه آموزش و
پرورش، علوم، تحقیقات و فناوري، بهداشت، درمان و
آموزش پزشکی و دیگر دستگاه هاي دولتی و نیز
دانشگاه آزاد اسلامی،بهرمند گردند.

ماده 9:
وزارت مسکن و شهرسازي، بانک مسکن وبنیاد
مسکن انقلاب اسلامی موظفند حداقل ده درصد(10%)
از واحدهاي مسکونی احداثی استیجاري و ارزان قیمت
خود را به معلولان نیازمند فاقد مسکن اختصاص داده و
با معرفی سازمان بهزیستی کشور در اختیار آنان قرار
دهند. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
138
تبصره1- سیستم بانکی کشور موکلف است تسهیلات
اعتباري یارانه دار مورد نیاز احداث و خرید مسکن
معلولان را تأمین و به معلولان یا تعاونی هاي آنان و یا
مؤسسات خیریه اي که براي معلولان، احداث نمایند
پرداخت کند.
تبصره2- سازمان ملی زمین و مسکن موظف است
زمین مورد نیاز احداث واحدهاي مسکونی افراد معلول
فاقد مسکن را به نرخ کارشناسی تهیه و در اختیار افراد
مذکور ویا تعاونی ها و مؤسسات خیریه اي که براي
آنان مسکن احداث می نمایند قرار دهد.
تبصره3- معلولان از پرداخت هزینه هاي صدور پروانه
ساختمانی، آماده سازي زمـین و عوارض نوسازي
معاف می گردند.
تبصره4- سازمان بهزیستی کشور موظف است در قالب
اعتبارات مصوب خود در قوانین بودجه سالانه و
کمک هاي یارانه اي اشخاص حقیقی و حقوقی نسبت
به احداث واحدهاي مسکونی براي معلولان و مددجویانکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
139
اقدام و مالکیت با بهره داري آن ها را مطابق آییـن
نـامـه اي که سازمان بـهزیستی کشور با همکاري
وزارت مسکن و شهرسازي و سازمان مدیریت و
برنامه ریزي کشور تهیه و به تصویب هیات وزیران
می رسد به معلولان و مددجویان واجد شرایط واگذار
نماید.

ماده 10:
میزان کمک هزینه (سوبسید)که سازمان بهزیستی
کشور جهت نگهداري از معلولان و ارایه خدمات
توانبخشی، آموزش و حرفه آموزي به سازمان هاي
غیردولتی شبانه و روزانه پرداخت می کند به طور
مشترك توسط سازمان بهزیستی کشور، سازمان
مدیریت و برنامه ریزي و وزارت بازرگانی تعیین و قبل
از خردادماه توسط دولت تأیید می شود در این بودجهکنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
140
هزینه هاي پرداخت شده براي خدمات و میزان تورم
سالانه محسوب می شود.

ماده 11:
مرکز آمار ایران موکلف است در سرشماري هاي
عمومی جمعیت کشور به نحوي برنامه ریزي نماید که
جمعیت افراد معلول به تفکیک نوع معلولیت آن ها
مشخص گردد.

ماده 12:
سازمان صدا و سیماي جمهوري اسلامی ایران
موظف است حداقل دو ساعت از برنامه هاي خود را در
هفته در زمان مناسب به برنامه هاي سازمان بهزیستی
کشور و مردم با توانمندیهاي معلولین اختصاص دهد.

کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
141
ماده13:
سازمان بهزیستی کشور موظف است با ایجاد
سازوکار مناسب، نسبت به قیومیت افراد معلول اقدام
نماید، دادگاه ها موظفند در نصب یا عزل قیم افراد
معلول، صرفاً از طریق سازمان مذکور عمل و مبادرت به
صدور حکم نماید.
تبصره1- سازمان بهزیستی کشور موظف است جهت
دفاع از حقوق افراد معلول، در محاکم قضایی وکیل
تعیین نموده و به دادگاه مربوطه معرفی نماید.
تبصره2- سازمان بهزیستی کشور مجاز اسـت در موارد
ضروري جهت جلوگیري از تضییع حقوق معلولان
بی سرپرست به نمایـندگـی از آن ها در دادگـاه ها
طرح دعوا و دادخواهـی نماید.


کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
142
ماده 14:
مودبان مالیاتی می توانند از طریق سازمان
بهزیستی کشور و با نظارت آن جهت احداث مراکز
توانبخشی، درمانی و حرفه آموزي و مسکن مورد نیاز
افراد معلول اقدام نمایند. گواهی هزینه مودبان مالیاتی
در موارد فوق که به تأیید سازمان بهزیستی کشور
رسیده باشد به عنوان هزینه قابل قبول مالیاتی آنان
تلقی می گردد.

ماده 15:
روساي سازمان هاي بهزیستی استان ها مجازند در
جلسات شوراي برنامه ریزي و توسعه استان گروه هاي
کاري آن به عنوان عضو شرکت نمایند.
تبصره- به منظور کمک به اشتغال معلولان و
مددجویان، رئیس سازمان بهزیستی کشور مجاز است
در جلسات شوراي عالی اشتغال شرکت نمایند. کنوانسیون بین المللی حقـوق مـعلـولان و قانون جامع
حمایت از حـقـوق مـعلـولان
143
ماده 16:
اعتبارات مورد نیاز اجراي این قانون از محل منابع
زیر تأمین می گردد:
1. در محل اعتباراتی که دستگاه ها و نهادها حسب
وظایف قانونی در قوانین بودجه سالانه منظور
می نمایند.
2. از محل اعتبارات هزینه اي و تملک سرمایه اي
سازمان بهزیستی کشور که تا کنون از محل
اعتبارات مذکور خدمات لازم را به معلولان ارایه
می داده است.
3. از محل وجوه واصله از اجراي طرح هدفمند کردن
یارانه ها در کشور.
4. از محل صرفه جویی در هزینه هاي دستگاه ها،
شرکت هاي دولتی و نهادهاي عمومی که میزان
سالانه آن براي هر یک از دستگاه ها و شرکت ها
نهادها و هیات وزیران مشخص می نماید.



هر ساله چه تعدادی آسيب نخاعی در ايالت متحده به وجودمی آيد؟

طی دو دهه گذشته هيچ مطالعه ای بر روی تمامي موارد وقوع ضايعات نخاعی در ايالات متحده انجام نشده است. ولی ، بر اساس تعداد ثبت هايی که طی سالهای دهه 1980 و دهه 1990 انجام شده، تعداد موارد وقوع آسيبهای نخاعی برآورد و تفاوتهای منطقه ای موارد وقوع ضايعات نخاعی شناسايی شده است. ايالاتی که ثبت موارد در آنها انجام شده عبارتند از : آلاباما، آرکانزاس، کلورادو، دلاوير، فلوريدا ، جورجيا، لووآ، لويزيانا، مری لند، ميشيگان، می سی سی پی، نيوجرسی، نيويورک، داکوتای شمالی، اوکلاهما، کارولينای جنوبی، يوتاآ،ويرجينيا، ويرجينيای غربی.متاسفانه ، بسياری از برنامه های مربوط به ثبت آمارواطلاعات موردنياز، تامين بودجه نشده و در حال حاضرنيز انجام نمی شوند. با اين وجود، مطالعات بعمل آمده ،نشان می دهند که ميزان موارد وقوع ضايعات نخاعی به استثنای کسانی که در صحنه حوادث فوت نموده اند، 40 مورد به ازای هر ميليون نفر می باشد. بر اين اساس با در نظر گرفتن جمعيت فعلی ايالات متحده که هم اکنون بيش از 300 ميليون نفر می باشد، سالانه بيش از 12000 مورد آسيب نخاعی جديد اتفاق می افتد.

References:
1. Gerhart KA. Spinal cord injury outcomes in a population-based sample. J Trauma 1991;31:1529-35.
2. Acton PA, Farley T, Freni LW, Ilegbodu VA, Sniezek JE, Wohlleb JC. Traumatic spinal cord injury in Arkansas, 1980 to 1989. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 1035-40
3. Woodruff BA, Baron RC. A description of nonfatal spinal cord injury using a hospital-based registry. Am J Prev Med 1994; 10:10-4.
4. Thurman DJ, Burnett CL, Jeppson L, Beaudoin DE, Sniezek JE. Surveillance of spinal cord injuries in Utah, USA. Paraplegia 1994; 32:665-669.
5. Price C, Makintubee S, Herndon W, Istre GR. Epidemiology of traumatic spinal cord injury and acute hospitalization and rehabilitation charges for spinal cord injuries in Oklahoma, 1988-1990. Am J Epidemiol 1994; 139:37-47.
6. Johnson RL, Gabella BA, Gerhart KA, McCray J, Menconi JC, Whiteneck GG. Evaluating sources of traumatic spinal cord injury surveillance data in Colorado. Am J Epidemiol 1997; 146:266-272.


2- چه تعدادی از افراد نخاعی هم اکنون در ايالات متحده زندگی می کنند؟


آمارها خيلی متفاوت هستند، ولی بطور کلی در حال حاضر تعداد افراد نخاعی قابل قبول بين 080/227 تا 938/300 نفر برآورد شده است.

References:
1. DeVivo MJ, Fine PR, Maetz HM, Stover SL. Prevalence of spinal cord injury: a re-estimation employing life table techniques. Arch Neurol 1980;37:707-8.
2. Harvey C, Rothschild BB, Asmann AJ, Stripling T. New estimates of traumatic SCI prevalence: a survey-based approach. Paraplegia 1990;28:537-44.
3. Lasfarques JE, Custis D, Morrone F, Carswell J, Nguyen T. A Model for estimating spinal cord injury prevalence in the United States. Paraplegia 1995;33:62-68.


3- آيا تعداد موارد وقوع آسيب های نخاعی طی سالهای اخير تغيير پيدا کرده است؟

ما از اين موضوع اطلاع نداريم .ولی در دو دهه گذشته ،هيچ مطالعه اي بر روی تعداد موارد وقوع آسيبهاي نخاعي انجام نشده است. مدارک موجود در ثبت های ايالتی نشان می دهند که در ايالات متحده هيچ اقدام جامعی در خصوص موارد وقوع ضايعات نخاعی انجام نمی گيرد. ولی تعداد موارد وقوع به دلايل خاص تغيير يافته اند. بطوری که از سال 2000 به بعد ضايعات ناشی از سقوط افزايش و آسيب های حاصل از جرائم ( نزاع ها ) و ورزش کمتر شده اند.


References:
1. Jackson AB, Dijkers M, DeVivo MJ, Poczatek RB. A demographic profile of new traumatic spinal cord injuries: change and stability over 30 years. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1740-1748.
2. Nobunaga AI, Go BK, Karunas RB. Recent demographic and injury trends in people served by the model spinal cord injury care systems. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:1372-1382.
3. Glick T. Spinal cord injury surveillance: is there a decrease in incidence? [abstract] J Spinal Cord Med 2000; 23(Suppl):61


4- عواملی که باعث بروز آسيب های نخاعی می شوند ،چه چيزهائی هستند؟

تصادفات وسائط نقليه با 42 درصد در رديف اول قرار دارند و بعد از آن به ترتيب ،سقوط با 1/27 درصد، اعمال خشونت بار 3/15 درصد، ورزش 4/7 و ساير عوامل 1/8 درصد، از عوامل بروز آسيب های نخاعی محسوب می شوند. اين ارقام مربوط به ضايعاتی هستند که از سال 2005 به بعد، به بانک اطلاعات ملی گزارش شده اند. ميزان درصد علل ناشی از خشونت در اوايل دهه 1990 افزايش و لي بعد از آن کاهش داشته است. ميزان آسيب های نخاعی حاصل از سقوط از سال 1973 به بعد،بطور مرتب در حال افزايش است. علل ناشی از تصادفات رانندگی و ورزش نيز کاهش پيدا نموده اند.


References:
1. Facts and Figures at a glance. January 2008. National Spinal Cord Injury Statistical Center.
2. Nobunago AI, Go BK, Karunas RB. Recent demographic and injury trends in people served by the Model Spinal Cord Injury Care System. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:1372-82.
3. DeVivo MJ. Epidemiology of traumatic spinal cord injury. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, editors. Spinal cord medicine. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002. p 69-81.
4. Jackson AB, Dijkers M, DeVivo MJ, Poczatek RB. A demographic profile of new traumatic spinal cord injuries: change and stability over 30 years. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1740-1748.
5. DeVivo MJ, Vogel LC. Epidemiology of spinal cord injury in children and adolescents. J Spinal Cord Med 2004; 27(Suppl):S4-S10.


5- چه تعداد از افراد مبتلا به آسيب نخاعی مجددا" اشتغال به کار داشته باشند؟


در حدود 40درصد از اشخاص پاراپلژی و 30درصد از مبتلايان به تتراپلژی (کوآدری پلژی) اين توانائي راپيدامي كنندكه سرانجام به کار برگردند. عوامل بسيار زيادی در برگشت به کار فرد نخاعی دخيل هستند و اين عوامل تنها محدود به سوابق کاري قبل از آسيب، سطح تحصيلات ، سن، جنسيت، نژاد، سطح نورولوژيکی و درجه ناقص يا کامل بودن ضايعه، ميزان استقلال فرد در انجام حرکات و انگيزه فرد آسيب ديده نيستند.


References:
1. J S Krause, D Kewman, M J DeVivo, F Maynard, J Coker, M J Roach, S Ducharme. Employment after spinal cord injury: an analysis of cases from the Model Spinal Cord Injury Systems. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:1492-1500.
2. DeVivo MJ, Rutt RD, Stover SL, Fine PR. Employment after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1987; 68:494-8.
3. DeVivo MJ, Richards JS, Stover SL, Go BK. Spinal cord injury - rehabilitation adds life to years. West J Med 1991;154;602-6.
4. James M, DeVivo MJ, Richards JS. Postinjury employment outcomes among African-American and white persons with spinal cord injury. Rehabil Psychol 1993;38:151-64.
5. DeVivo MJ, Whiteneck GG, Charles ED Jr. The economic impact of spinal cord injury. In: Spinal cord injury: clinical outcomes from the model systems. Stover SL, DeLisa JA, Whiteneck GG, eds. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers, Inc. 1995; 234-271.
6. Krause JS. Employment after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil1992; 73:163-169.
7. Krause JS, Anson CA. Employment after spinal cord injury: relation to selected participant characteristics. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1492-1500.
8. Krause JS, Kewman D, DeVivo MJ, Maynard F, Coker J, Roach MJ, Ducharme S. Employment after spinal cord injury: an analysis of cases from the model spinal cord injury systems. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:1492-1500.
9. Meade MA, Lewis A, Jackson MN, Hess DW. Race, employment, and spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1782-1792. Pflaum C, McCollister G, Strauss DJ, Shavelle RM, DeVivo MJ. Worklife after traumatic spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2006; 29:377-386.


6- اميد به زندگی نزد افراد پاراپلژی يا تتراپلژی (کوآدری پلژی ) به چه صورت است؟


اميد به زندگی، به سن افراد هنگام آسيب، مدت زمانی که از آسيب آنان می گذرد و شدت ضايعه بستگی دارد. با يک مرور کلی بر اعداد و ارقام و وضعيت بيماران، می توان برآورد صحيحی از اميد به زندگی آنان بدست آورد. چنانچه اطلاعات بيشتری مورد نياز باشد، می توانيد از طريق برنامه های رايانه ای از آنها استفاده نمائيد.


References:
1. DeVivo MJ, Stover SL, Black KJ. Prognostic factors for twelve-year survival following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1992;73: 156-62.
2. DeVivo MJ, Black KJ, Stover SL. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:248-54.
3. DeVivo MJ, Stover SL. Long-term survival and causes of death. In: Spinal cord injury: clinical outcomes from the model systems. Stover SL, DeLisa JA, Whiteneck GG, eds. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers, Inc. 1995; 289- 316.
4. DeVivo MJ, Ivie CS III. Life expectancy of ventilator-dependent persons with spinal cord injuries. Chest 1995;108:226-232.
5. DeVivo MJ, Krause JS, and Lammertse DP. Recent trends in mortality and causes of death among persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80: 1411-19.
6. Strauss D, DeVivo MJ, Shavelle R. Long-term Mortality Risk After Spinal Cord Injury. J Insur Med 2000;32:11–16.
7. Strauss D, Shavelle R, Day S, DeVivo MJ. An Analytic Method for Longitudinal Mortality Studies. J Insur Med 2000;32:217–225.
8. DeVivo MJ. Estimating Life Expectancy for Use in Determining Lifetime Costs of Care. Top Spinal Cord Inj Rehabil 2002;7(4):49-58.
9. Life Care Planning of Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation - Volume 7, Number 4/Spring 2002.
10. Krause JS, DeVivo MJ, Jackson AB. Health Status, community integration and economic risk factors for mortality after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1764-1773.
11. Strauss DJ, DeVivo MJ, Paculdo DR, Shavelle RM. Trends in life expectancy after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:1079-1085.
12. Shavelle RM, DeVivo MJ, Strauss DJ, Paculdo DR, Lammertse DP, Day SM. Long-term survival of persons ventilator dependent after spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2006; 29:511-519.
13. Shavelle RM, DeVivo MJ, Paculdo DR, Vogel LC, Strauss DJ. Long-term survival after childhood spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2007; 30(Suppl):S48-S54.


7- هزينه های مربوط به مراقبت افراد نخاعی در طول دوره زندگی آنان چه مقدار است؟


هزينه زندگی افراد نخاعی به عواملی از جمله ميزان سن و ميزان شدت ضايعه آنان بستگی دارد. که با يک مرور کلی بر جداول مربوط به اعداد و ارقام و وضعيت افراد می توان برآورد دقيقی از ميزان شدت ضايعه و سطح سنی آنان بدست آورد. (جداول در منابع لحاظ شده است )


References:
1. Whiteneck GG. The high costs of high-level quadriplegia. In: Spinal Cord Injury: The Model. Apple DF, Hudson LM,eds. Atlanta: Georgia Regional Spinal Cord Injury Care System. 1990; 114-117.
2. Berkowitz M, Harvey C, Greene CG, Wilson SE. The Economic Consequences of Traumatic Spinal Cord Injury. New York: Demos Publications; 1992.
3. DeVivo MJ, Whiteneck GG, Charles ED Jr. The economic impact of spinal cord injury. In: Spinal cord injury: clinical outcomes from the model systems. Stover SL, DeLisa JA, Whiteneck GG, eds. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers, Inc. 1995; 234-271.
4. Johnson RL, Brooks CA, Whiteneck, GG. Cost of traumatic spinal cord injury in a population-based registry. Spinal Cord 1996;34: 470-480.
5. DeVivo MJ. Causes and costs of spinal cord injury in the United States. Spinal Cord 1997;35: 809- 813.
6. Berkowitz M, O'Leary PK, Kruse DL, Harvey C. Spinal cord injury: an analysis of medical and social costs. New York: Demos Publications 1998.


8- تعدادمبتلاياني كه درسطوح خاص دچار آسيب می شوند ، هر سال چقدراست؟


شايعترين سطح آسيب 5 C است و بعد از آن نيز 4C ،6C ، 12Tو1L قرار دارند. بطور کلی در حدود نيمی از آسيبها گردنی هستند و نيمی ديگر سينه ای و کمری يا خاجی می باشند.


References:
1. DeVivo MJ, Richards JS, Stover SL, Go BK. Spinal cord injury: rehabilitation adds life to years. West J Med 1991;154:602-606.
2. Go BK, DeVivo MJ, Richards JS. The epidemiology of spinal cord injury. In: Spinal cord injury: clinical outcomes from the model systems. Stover SL,DeLisa JA, Whiteneck GG, eds. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers, Inc. 1995; 21-55.
3. DeVivo MJ. Epidemiology of traumatic spinal cord injury. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, editors. Spinal cord medicine. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002. p 69-81.


9- ميزان وقوع عوارض ثانويه و تکرارآن ،بعد از ضايعه نخاعی چه وضعيتی دارند؟

شايعترين عوارض بعد از آسيب های نخاعی به ترتيب عبارتند از : عفونتهای دستگاه ادراري، زخمهای فشاری، درد، افسردگی، اسپاسم، عفونت هاي ريوي، اتونوميک ديس رفلکسی، ترمبوز وريدهای عمقی و آمبولی های ريوی حاصل از آن، ايجادسنگ های کليوی و مثانه ، نارسائی کليه و استخوان سازی های نابجا.


References:
1. DeVivo MJ, Kartus PL, Rutt RD, Stover SL, Fine PR. The influence of age at time of spinal cord injury on rehabilitation outcome. Arch Neurol 1990; 47:687-691.
2. Waites KB, Canupp KC, DeVivo MJ. Epidemiology and risk factors for urinary tract infection following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:691-695.
3. Jackson AB, Groomes TE. Incidence of respiratory complications following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75:270-275.
4. Johnson RL, Brooks CA, Whiteneck, GG. Cost of traumatic spinal cord injury in a population-based registry. Spinal Cord 1996;34: 470-480.
5. Chen D, Apple DF Jr, Hudson LM, Bode R. Medical complications during acute rehabilitation following spinal cord injury - current experience of model systems. Arch Phys Med Rehabil 1999;80: 1397-1401.
6. McKinley WO, Jackson AB, Cardenas DD, DeVivo MJ. Long-term medical complications after traumatic spinal cord injury: a regional model systems analysis. Arch Phys Med Rehabil 1999;80: 1402-1410.
7. Chen Y, DeVivo MJ, Roseman JM. Current trend and risk factors for kidney stones in persons with spinal cord injury: a longitudinal study. Spinal Cord 2000; 38:346-353.
8. Chen Y, DeVivo MJ, Lloyd LK. Bladder stone incidence in persons with spinal cord injury: determinants and trends, 1973-1996. Urology 2001; 58:665-670.
9. Cardenas DD, Bryce TN, Shem K, Richards JS, Elhefni H. Gender and minority differences in the pain experience of people with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1774-1781.
10. Bombardier CH, Richards JS, Krause JS, Tulsky D, Tate DG. Symptoms of major depression in people with spinal cord injury: implications for screening. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1749-1756.
11. Chen Y, DeVivo MJ, Jackson AB. Pressure ulcer prevalence in people with spinal cord injury: age-period-duration effects. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86:1208-1213.
12. DeVivo MJ. Trends in spinal cord injury rehabilitation outcomes from model systems in the United States: 1973-2006. Spinal Cord 2007; 45:713-721.


10- از نظر آماری خصوصيات افراد مبتلا به آسيب نخاعی چيست؟
درحال حاضر، ميانگين سنی افراد آسيب ديده، 38 سال است که طی سه دهه گذشته دائما" افزايش پيدا کرده است. نسبت مردان به زنان 4 به يک است و اکثرآنها از افراد سفيد پوست هستند .بطوركلي سياه پوستان بيشتر از سفيد پوستان در معرض خطر قرار داشته اند. در سالهای اخيرنيز درصد مواردی که در بين سياه پوستان اتفاق می افتد، افزايش يافته است.


References:
1. DeVivo MJ, Richards JS, Stover SL, Go BK. Spinal cord injury: rehabilitation adds life to years. West J Med 1991;154:602-606.
2. DeVivo MJ, Rutt RD, Black KJ, Go BK, Stover SL. Trends in spinal cord injury demographics and treatment outcomes between 1973 and 1986. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:424-30.
3. Go BK, DeVivo MJ, Richards JS. The epidemiology of spinal cord injury. In: Spinal cord injury: clinical outcomes from the model systems. Stover SL, DeLisa JA, Whiteneck GG, eds. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers, Inc. 1995; 21-55.
4. Nobunago AI, Go BK, Karunas RB. Recent demographic and injury trends in people served by the Model Spinal Cord Injury Care System. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:1372-82.
5. DeVivo MJ. Epidemiology of traumatic spinal cord injury. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, editors. Spinal cord medicine. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002. p 69-81.
6. Jackson AB, Dijkers M, DeVivo MJ, Poczatek RB. A demographic profile of new traumatic spinal cord injuries: change and stability over 30 years. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1740-1748.
7. DeVivo MJ, Vogel LC. Epidemiology of spinal cord injury in children and adolescents. J Spinal Cord Med 2004; 27(Suppl):S4-S10.

****


منبع: مقاله: " سئوالات مکرری که در رابطه با آسيب های نخاعی مطرح هستند؟ " – مترجم:مهندس عباس کاشي(این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید) - انتشار : مركز ضايعات نخاعي جانبازان – آبان ماه 1387 - برگرفته از سایت:http://www.spinalcord.uab.edu/show.


برخی از مطالعات نشان داده اند که بیماریهای عروق کرونر قلب (CAD) از عوامل مؤثر در مرگ 22.4 درصد از افراد نخاعی محسوب می شوند (DeVivo ، 1989) و در صورتی که افراد نخاعی با مشکل قلبی وعروقی مواجه شوند ، احتمال مرگ آنها ، دو برابر افراد معمولی است (Kocina) .
تعدادی از عوامل خطر موثر در ایجاد CAD ، در افراد مبتلا به آسیب نخاعی شایعتر هستند ، از جمله : اختلالات مربوط به چربی خون ، دیابت ، چاقی مفرط ، عدم فعالیت بدنی ، تغییرات اولیه در ترکیب بدن که منجر به درصد بالاتری از چربی بدن می شوند ، و گاهی اوقات فشار خون بالا .
■ اختلالات لیپید : در افراد نخاعی ، به خصوص در افراد دارای سطح آسیب بالاتر میزان HDL ( کلسترول "خوب") پایین تر و LDL ("کلسترول بد") بالاتر است .


■ دیابت / عدم تحمل گلوکز : دیابت در جامعه افراد نخاعی شایع تر است (Bauman 1994) . مطالعات انجام شده نشان داده که در میان افراد نخاعی مبتلا به دیابت ، 25 درصد آنها مشکلات چشمی ناشی از دیابت داشتند و 41 ٪ آنها مبتلا به زخم های پا بودند که بهبودی آن بیش از چهار هفته زمان نیاز داشت (Weaver و LaVela). این موضوع نشان می دهد که افراد نخاعی دیابتی نسبت به افراد غیر نخاعی باید با دقت بیشتری توسط پزشکان خود تحت نظر قرارگیرند.


■ چاقی یا سندرم اضافه وزن : حدود دو سوم از افراد مبتلا به آسیب نخاعی اضافه وزن دارند . این مشکل عمدتا" حاصل کاهش متابولیسم بدن و درنتیجه آن آتروفی عضلات و همچنین ناتوانی در اجرای مناسب فعالیت های بدن است . بنابراین در بدن افراد نخاعی درصد چربی نسبت به عضله ( بدون چربی ) بیشتر است ، به طوری که بدن قادر نیست به اندازه موقعی که اندامها فلج نیستند ، انرژی مصرف کند . افزایش وزن بر روی مناسب بودن اندازه تجهیزات ، تحرک عمومی و توانایی برای جابجایی ایمن تاثیر می گذارد. علاوه براین ، با پیدایش افزایش وزن ، کاهش آن مشکل تر خواهد بود .


شایان ذکر است که امکان دارد تشخیص CAD در افراد نخاعی به دلیل عدم وجود علائم حسی مشکل تر باشد .


آمادگی جسمانی


ورزش کردن با منافع زیادی همراه است که همه آنها مستند شده اند ، از جمله آن می توان به :

بهبود وضعیت چربی خون

کاهش میزان بروز دیابت

افزایش توده عضلانی (و به نوبه خود افزایش متابولیسم چربی )

بهبود افسردگی و کیفیت زندگی اشاره نمود .


کالج آمریکایی طب ورزشی (ACSM) توصیه می کند که افراد مبتلا به آسیب نخاعی سه تا پنج بار در هفته و در هر جلسه به مدت 20 تا 60 دقیقه ، به ورزشهایی با شدت متوسط بپردازند .

شدت متوسط به صورت 50 تا 80 درصد حداکثر ضربان قلب تعریف می شود . متاسفانه ، ما نمی دانیم که میزان حداکثر ضربان قلب افراد نخاعی چقدر باید باشد. برای کسانی که سطح آسیب دیدگی آنها بالا است ، یعنی سطح آسیب آنها جایی است که باعث شده عملکرد قلب آنها ، تنظیم خوبی نداشته باشد ، میزان حداکثر ضربان قلب ممکن است پایین تر باشد . برای افراد عادی میزان حداکثر ضربان قلب بر مبنای فرمول زیر قابل محاسبه است :

محاسبه میزان حداکثر ضربان قلب برای افراد عادی


عدد 220 منهای سن ضربدر شصت درصد تا شصد و پنج درصد

مثال :

فرد 46 سال دارد

46-220=174

عدد 174 ضربدر 60 تقسیم بر 100 برابر 4/ 104 می شود یعنی حداکثر ضربان قلب برای این فرد برابر 4/ 104 خواهد بود.


اما به طور کلی میزان شدت ورزش در جامعه افراد نخاعی را می توان از طریق ارزیابی با استفاده از ارگومتر بازو ، و یا با استفاده از مقیاسی به نام " مقیاس بورگ " تعیین نمود .


روش های مختلفی برای انجام ورزش قلبی ریوی وجود دارند ، از جمله ارگومتر محور بازو ، ویلچررانی ، شنا ، ورزش هایی که با ویلچر انجام می شوند ، قدم برداشتن با دستگاه ، ورزشهای نشسته ی ایروبیک و تحریک الکتریکی .


نکات مهم در مورد ورزش افراد نخاعی


هدف از انجام هر فعالیت ورزشی ، این است که بدون هیچگونه آسیب دیدگی ، وضعیت سلامتی ، تقویت عضلات و تناسب اندام ها بهبود یابد . بنابراین باید نکات زیر مورد توجه قرار گیرند :


■ برای اطمینان از اینکه پوست تان هنگام جابجایی بر روی یک نیمکت ورزشی یا یک سطح شیب دار دچارآسیب دیدگی نشود ، از سطوح تشکچه دار استفاده کنید .


■ از طریق اقداماتی مانند : تغییر دادن گروه ماهیچه هایی که در یک جلسه ورزش می دهید ، محدود کردن میزان تکرار فعالیت هر یک از گروههای عضلانی و تعیین مقدارایمن بودن تحمل بدن در ورزش های قدرتی از طریق همکاری با مراقبین پزشکی یا مربی خود ، از صدمات حاصل ازاستفاده مفرط اندامها اجتناب کنید .


■ با استقرارصحیح وضعیت بدن ، از افتادن و یا شکستگی ها جلوگیری کنید . به خصوص اگر شما از تجهیزات سالنهای ورزشی استفاده می کنید که برای عموم مردم در نظر گرفته شده است . در صورت لزوم برای استقرار صحیح بدن و برگشت به حالت عادی کمک بگیرید.


■ در صورت امکان ، با کسانی کار کنید که در زمینه طراحی و اجرای برنامه های ورزشی ویژه افراد معلول تخصص دارند . از جمله مربیانی که دارای گواهی های معتبر هستند .


راهبردهای لازم برای کاهش خطر بیماریهای قلبی عروقی

■ ارائه کنندگان مراقبت های بهداشتی باید حداقل سالی یکبار ، عوامل خطر مرتبط با بیماری های قلبی را اصلاح و تحت بررسی و نظارت قرار دهند . این بررسی ها باید شامل : فشار خون ، وضعیت کلسترول ، میزان تحمل گلوکز و یا قند سرم خون ، رژیم غذایی و وزن ، مصرف دخانیات ، میزان فعالیت بدنی ، استفاده از الکل و داروهایی است که احتمال دارد دربروز خطر ات قلبی عروقی نقش داشته باشند .


■ درمان و برنامه ها ی مورد نظر برای هر فرد تنها باید مختص او طراحی شوند .

****

منبع : مقاله " دستگاه قلب و عروق و افزایش سن در افراد نخاعی " -ترجمه : مهندس عباس کاشی- ohealt


آسیب نخاعی خطر ابتلا فرد را به اختلالات عملکرد شانه ، آرتریت های مخرب زود هنگام و پوکی استخوان افزایش می دهد.
درد ناشی از سندرم استفاده بیش از حد به خصوص اندام های فوقانی ( شانه ، بازو ، مچ دست ، دست ) .


■ حداقل 50 درصد از افراد مبتلا به آسیب نخاعی مبتلا به نوعی از درد اندام های فوقانی هستند . اما این دردها در افراد مسن تر و با همچنین با گذشت زمان از آسیب شایع تر و شدیدتر می شوند .


■ فعالیت هایی که معمولا" در سندرم استفاده بیش از حد نقش دارند ازاین قرارند : جابجائی ها ، هل دادن ویلچر ، آزاد کردن فشار ، فعالیت هایی که نیاز به حفظ وضعیت دست در سطح بالاتر از شانه دارند و راه رفتن افراد مبتلا به آسیب های ناقص نخاع با استفاده از عصاهای زیر بغل .


■ اغلب ، زمانی که شدت درد شانه به حدی می رسد که باعث اختلال عملکرد شانه می گردد ، ممکن است خیلی دیر شده باشد که بخواهیم روند زمینه ای که منجر به بروز این مشکل شده را معکوس کنیم ، و ممکن است مشکلات عملکردی در ارتباط با آن دائمی شوند . بنابراین حیاتی است که راهبردهای حفظ اندام ها و مفاصل را از همان مراحل اولیه آموزش توانبخشی مورد توجه قرار داده شوند .


برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد نحوه حفظ عملکرد اندام های فوقانی پس از آسیب نخاعی : دستورالعمل های کاربردی بالینی مورد نیاز متخصصان مراقبت های بهداشت ، می توانید به سایت http://www.pva.org مراجعه نمائید .

از دست رفتن استخوان و پوکی استخوان


نکات مهم در این زمینه عبارتند از :
■ از دست رفتن تراکم استخوان بلافاصله پس از شروع آسیب نخاعی آغاز می شود و همچنان به مدت حداقل 12 تا 16 ماه ادامه می یابد .
■ از دست دادن استخوان خطر ابتلا به شکستگی را افزایش می دهد ، و این خطر همچنان با گذشت زمان بیشتر می شود.


■ عوامل خطر قابل اصلاح عبارتند از: مصرف کافئین ، مصرف دخانیات ، مصرف الکل ، و عوامل تغذیه ای از جمله مصرف کلسیم و ویتامین D


■ زنان مبتلا به آسیب نخاعی با رسیدن به سن یائسگی و به دلیل تغییرات هورمونی در معرض خطر بیشتری قرار دارند.


■ هنوز هیچ گونه استراتژی درمانی موثری که بر روی پوکی استخوان افراد نخاعی موثر باشد به وضوح به اثبات نرسیده است . درمان پوکی استخوان برای افراد عادی جامعه و بیشتر از آن برای افراد نخاعی بحث برانگیز است . ازاین رو باید با با کسی مشاوره شود که در زمینه پوکی استخوان بعد ازآسیب نخاعی تخصص داشته باشد .

حفظ سلامت دستگاه اسکلتی عضلانی

■ اجتناب از سندرم استفاده مفرط که بطور کلی در " استفاده و یا عدم استفاده " با ایده صرفه جویی و حفظ تعادل نیاز به اعتدال داریم .


■ از عوامل خطر منحصر به خودتان در مورد شکستگی ها و نشانه هایی که می توانند وجود داشته باشند ، اما ممکن است مانند شکستگی به نظر نرسند ، آگاهی داشته باشید .

حتی فعالیت های معمول که در ارتباط با تروما نیستند ، از جمله گستره ای از حرکت ، می توانند منجر به شکستگی ها در افرادی شوند که تراکم استخوان آنها بسیار کم است و یا کسانی که سالهای بسیار زیادی اززمان آسیب آنان گذشته است .


علائم شکستگی ممکن است شامل تورم ، کبودی و گرما در قسمت های انتهایی اندامهای شکسته باشد ، اما لزومی ندارد که حتما" تغییر شکل استخوانی هم دیده شود . نکته مهم این است که نسبت به شکستگی با شک خیلی زیادی برخورد شود ، و به ارزیابی و درمان مناسب آن اقدام گردد . این موضوع شامل مشاوره با یک پزشک متخصص توانبخشی است که بتواند توصیه ها و مشاوره های لازم را به جراح ارتوپد در مورد کنترل شکستگی های پس از آسیب نخاعی ارائه دهد .


■ برای به حداقل رساندن آسیب اندام های فوقانی ، نسبت به استقرار صحیح و استفاده از مکانیک مناسب بدن اقدام نمائید .


■ برنامه های ورزشی اختصاصی خودتان را از پزشک متخصص توانبخشی بگیرید تا برای شانه هایتان تعادل برقرار کرده و توانایی خود را جهت استفاده ایمن از شانه ، در طولانی مدت به حداکثر برسانید.


■ نقش و یا نسبت ریسک ها و منافع بالقوه جراحی شانه برای شرایط خاص آن بعد از آسیب های نخاعی طولانی مدت ممکن است بحث برانگیز باشد .

توصیه می شود که با ارائه دهنده برنامه های توانبخشی خودتان و یک جراح ارتوپد صاحب تجربه درزمینه درمان افراد مبتلا به آسیب نخاعی مشاوره کنید . به یاد داشته باشید که دوره توانبخشی بعد از عمل جراحی می تواند بسیار طولانی باشد و ممکن است تا چندین ماه به طول انجامد و امکان دارد کمک های اضافی و تغییر در تجهیزات جابجایی هم لازم باشد . برنامه ریزی دقیق برای هر نوع مداخله جراحی بسیار مهم است.


■ در حالی که درمان معمول برای مشکلات شانه در افراد غیر نخاعی ، استراحت دادن به اندام های فوقانی می باشد ، این روش برای کاربران ویلچر واقع بینانه بنظر نمی رسد و توصیه می گردد که در صورت امکان به جای استراحت کامل ، به اصلاح فعالیت ها پرداخته شود.

****

منبع : مقاله " دستگاه عضلانی اسکلتی و افزایش سن در افراد نخاعی " -ترجمه : مهندس عباس کاشی- این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید -انتشار : مرکز ضایعات نخاعی جانبازان - آبان ماه 1390-برگرفته از http://sci.washington.edu


به طورمعمول افزایش سن با کاهش قوای جسمی ، زمان واکنش ، احساس قدرت ، عملکرد خوب حرکتی ، چابکی ، رفلکس ها و تعادل همراه است .

افراد مبتلا به آسیب نخاعی نیز ممکن است چنین تغییراتی را تجربه کنند ، اما علاوه بر اینها آنان بیشتر از سایر افراد در معرض خطر مشکلات خاص عصبی ، مانند سندرم تونل کارپال ( مچ دست ) یا فشردگی عصب اولنار در نواحی مچ دست یا آرنج قرار دارند .

به طوری که بسیاری از افراد مبتلا به پاراپلژی ( یعنی 63 درصد ) ، دارای نوروپاتی های گرفتارکننده هستند .


متخصصان توانبخشی هر گونه تغییرات عصبی افراد را زیر نظر دارند ، از جمله : از دست دادن حس و یا تغییر قوای حرکتی در قسمتهایی از بدن که به طور معمول دارای قدرت و حس طبیعی هستند ، شروع تازه اتونومیک دیس رفلکسی ، و یا تغییر در فشار خون و کنترل اسپاسم . به طوری که آنها ممکن است علامتی از تشکیل یک کیست در محل آسیب (syringomyelia یا syrinx) باشد .

اگر شما متوجه هر گونه نشانه ای از اضمحلال عصبی شدید ، آن را به متخصصان پزشکی خود اطلاع دهید . اگر کسی به syrinx مشکوک شود ، ممکن است مطالعات تصویر برداری از جمله MRI درخواست شود .

جراحی برای کیست ممکن است همیشه توصیه نشود ، به این دلیل که خود عمل جراحی ، بلافاصله می تواند منجر به عوارض خاص و تاثیر طولانی مدت روش هایی مانند قرار دادن شنت یا درن شود که می تواند سوال برانگیز باشد .

جراحان ممکن است تمایلی به مداخله در تشکیل کیست نداشته باشند ، مگر اینکه شواهد روشن و پیشرفته ای در مورد افت حرکت و یا سایر جنبه هایی که تأثیر منفی بر عملکرد فرد دارند ، وجود داشته باشد .


برخی گرفتاریهای اعصاب ازجمله سندرم تونل کارپ را می توان با استراحت نسبی درمان نمود ، چرا که معمولا" غیر ممکن است بتوان استفاده از یک اندام را به طور کامل متوقف کرد . در تلاش برای حفظ بیشترین حد ممکن رشته های عصبی ، استفاده از اسپلینت یا در برخی از موارد اقدام به عمل جراحی توصیه می شود .

بعد از هر نوع عمل جراحی لازم است فعالیت ها محدود شوند ، تجهیزات تغییر یابند و یا مراقبت های بیشتری در طول دوره بهبودی بعمل آید .

به عنوان مثال ، امکان دارد یک جراح به کسی که از ویلچر دستی استفاده می کند و مبتلا به سندرم تونل کارپ می باشد توصیه کند که برای چند هفته از هل دادن ویلچر و سایر کارهای سنگین خودداری کند و ممکن است لازم باشد فرد بطور موقتی از ویلچر برقی یا وسایل دیگری که به جابجایی ها و مراقبت از او کمک می کند ، استفاده نماید .

****

منبع : مقاله "دستگاه عصبی و افزایش سن در افراد نخاعی " -ترجمه : مهندس عباس کاشی- این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید -انتشار : مرکز ضایعات نخاعی جانبازان - مهرماه 1390-برگرفته از http://sci.washington.edu

اختلالات تنفسی ازعلل مهم مرگ و میر پس از آسیب های نخاعی محسوب می شوند .

عملکرد تنفسی همه افراد با گذشت زمان تا حدی افت پیدا می کند . در واقع کاهش تدریجی ظرفیت های ریوی که به افزایش سن مربوط می شود ، به علت کاهش خاصیت ارتجاعی ایجاد می گردد . با بالا رفتن سن تعداد آلوئولهای ریوی ( کوچکترین واحد از به اصطلاح درخت تنفسی ما ) کاهش ، و در نتیجه ظرفیت حیاتی ریه ها ( توانایی فرد برای انجام به یک نفس عمیق ارادی ) نیز کم می شود .


افراد مبتلا به آسیب نخاعی در هر سطحی که ضایعه داشته باشند ، در معرض خطر اختلال عملکرد تنفسی قرار دارند . با وجود آن که منبع عصبی عضلات دیافراگم و قفسه سینه در ناحیه گردنی ستون فقرات قرار دارد ، اما صدمه به ناحیه قفسه سینه ، فعالیت عضلات شکم را که در بازدم قوی و سرفه نقش داشته و به طور موثری به دفع ترشحات کمک می کنند ، مختل می نمایند .

انواع اختلالات عملکرد تنفسی مرتبط با آسیب نخاعی


■ افت تنفسی : به دلیل کاهش توانایی انجام تنفس عمیق . این اختلال با مصرف دخانیات ، بدتر می شود .


■ پنومونی : به دلیل ضعف در دفع ترشحات ریه یا آتلکتازی ایجاد می شود (که در اثر آن ریه ها نمی توانند به طور کامل از هوا پر شوند ). میزان مرگ و میر ناشی از پنومونی ، در افراد نخاعی (15 ٪) نسبت به جامعه عمومی (2.7 ٪) بسیار بالاتر است .

واکسیناسیون بر علیه پنوموکوکها برای تمام افراد مبتلا به آسیب نخاعی هر 5 تا 10 سال یکبار ، و یا با تشخیص ارائه دهندگان مراقبت های اولیه و یا متخصصین ریه توصیه می شود.


■ اختلال تنفسی در خواب یا آپنه خواب : این عارضه در افراد نخاعی نسبت به جمعیت عمومی شایعتر است . آپنه خواب می تواند عواقب خطرناکی داشته باشد ، از جمله : خواب آلودگی در طول روز که می تواند میزان تصادفات وسائط نقلیه موتوری را افزایش دهد ، عوارض قلبی عروقی مانند فشار خون بالا و آریتمی ، مشکلات در بهبود زخم و حتی مرگ قلبی .

مراقبت از دستگاه تنفسی


■ انواع راهبردهای مربوط به کنترل ترشحات خود را آموزش ببینید . برخی از افراد با استفاده از تجهیزات و یا به طور دستی به اجرای تکنیک های سرفه کمک می کنند .


■ واکسن های آنفلوانزا و پنومونی را در زمان های مقرر دریافت کنید .


■ سیگار را ترک کنید !


■ با علائم هشدار دهنده مربوط به کمبود هوا آشنایی داشته باشید که شامل : تنگی نفس شدید ، نفس نفس زدن سریع ، خواب آلودگی یا خستگی در طول روز ، نوسان درهوشیاری ، تغییرات چشمگیر در تنفس در حالت نشسته در مقابل وضعیت درازکش ( برای برخی ها، ممکن است تنفس عمیق در حالت درازکش راحت تر از نفس کشیدن در حالت قائم باشد) و کاهش ظرفیت حیاتی . این علائم ممکن است نشانه هایی از یک افت تنفسی قریب الوقوع باشد و باید توسط یک متخصص ریه ارزیابی شود تا معلوم شود که آیا شما نیاز به دستگاه کمک تنفسی یا مکمل اکسیژن دارید یا خیر .

****

منبع : مقاله " دستگاه تنفسی و افزایش سن در افراد نخاعی " -ترجمه : مهندس عباس کاشی- این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید -انتشار : مرکز ضایعات نخاعی جانبازان - مهرماه 1390-برگرفته از http://sci.washington.edu


Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 94

Warning: Illegal string offset 'active' in /home/hscc/public_html/templates/hsccfa/html/pagination.php on line 100
صفحه13 از18

ورود به سایت



بازدید از سایت

بازدیدکنندگان
40
مطالب
281
وب لینک ها
3
نمایش تعداد مطالب
136399

حاضرین در سایت

ما 17 مهمان و بدون عضو آنلاین داریم